Les effets secondaires de la psychothérapie ?!

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Nous avons appris a parlé des effets secondaires des médicaments. Nous avons appris à mesurer l’allongement du QT, la prise de poids, les troubles métaboliques, la dysfonction sexuelle. Nous avons appris à surveiller, tracer, déclarer, comparer.

Mais … lorsqu’il s’agit de psychothérapie, un étrange silence s’installe. Comme si parler d’effets indésirables était une forme de sacrilège. Comme si le simple fait d’évoquer l’idée qu’une psychothérapie puisse aggraver un patient relevait d’une provocation. Pourtant, la littérature sur le sujet existe. Elle est abondante.

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Une évidence que l’on refuse de regarder

Les méta-analyses et revues systématiques publiées ces quinze dernières années convergent sur un point simple : la psychothérapie n’est pas un traitement neutre. Une proportion non négligeable de patients se détériore pendant une psychothérapie.

Selon les études, entre 5% et 10% des patients présentent une aggravation clinique mesurable au cours d’un traitement psychothérapeutique. Dans certains contextes, notamment chez les patients les plus sévères, les taux peuvent être plus élevés.

• Aggravation des symptômes dépressifs.
• Augmentation de l’anxiété.
• Réactivation traumatique non contenue.
• Ruptures relationnelles induites.
• Désengagement social.
• Dépendance au thérapeute.
• Etc.

La psychothérapie n’est pas une tisane. C’est une intervention active sur des systèmes psychiques fragiles.

Mais le problème n’est pas l’existence d’effets indésirables (c’est même plutôt rassurant qu’ils existent, sinon on pourrait aussi mettre en cause l’existence d’effets tout court). Le problème, c’est que pendant longtemps, on ne les a tout simplement pas mesurés : dans de nombreux essais cliniques de psychothérapie, les effets secondaires ne sont ni définis, ni systématiquement collectés, ni rapportés.

Imagine-t-on un instant un essai pharmacologique dans lequel les événements indésirables ne seraient pas documentés ?

Pourtant, c’est exactement ce qui s’est produit pendant des décennies dans la recherche en psychothérapie. Ce n’est que récemment que des instruments spécifiques ont été développés pour mesurer les effets négatifs, et que certaines équipes ont commencé à intégrer un monitoring systématique de la détérioration clinique.

Décompenser au nom du soin

Il existe une idée séduisante, presque romantique, selon laquelle « faire émerger » des affects douloureux serait toujours thérapeutique.

La réalité est plus brutale.

Chez certains patients vulnérables, une exposition mal calibrée peut entraîner une décompensation. Une exploration traumatique insuffisamment contenue peut majorer les symptômes dissociatifs. Une restructuration cognitive trop rapide peut générer un sentiment d’échec ou d’incompétence.

Toutes les psychothérapies ne sont pas équivalentes. Toutes les indications ne sont pas pertinentes. Toutes les séquences thérapeutiques ne sont pas sans risque. Et nous savons aujourd’hui que certains profils sont plus à risque de détérioration : patients avec comorbidités sévères, troubles de la personnalité, dépression majeure mélancolique, vulnérabilité suicidaire, etc.

Ce n’est pas une condamnation de la psychothérapie. C’est un rappel que l’intervention psychique est une intervention réelle. Et qu’aucune intervention n’est dépourvue de risque.

Mais l’effet secondaire le plus massif, le plus invisible et probablement le plus grave n’est pas toujours l’aggravation symptomatique directe. Le plus grave, c’est la perte de chance.

Lorsque l’accès à un traitement efficace est retardé parce qu’un patient reste des mois, parfois des années, dans une psychothérapie inadaptée à la sévérité de son trouble, nous produisons un dommage silencieux : une dépression résistante non traitée précocement a un pronostic plus sombre, un trouble bipolaire méconnu traité uniquement par psychothérapie peut évoluer vers des formes plus sévères, un TDAH laissé sans traitement médicamenteux adapté peut s’accompagner de trajectoires professionnelles et sociales altérées.

La littérature montre que la durée d’un épisode dépressif non traité est un facteur pronostique défavorable. Chaque mois compte. Or combien de patients consultent après des années de prise en charge exclusivement psychothérapeutique pour des troubles qui relevaient d’emblée d’une stratégie combinée, voire pharmacologique en première intention ?

La psychothérapie peut être utile. Indispensable même. Mais lorsqu’elle est utilisée comme substitut idéologique à des soins adaptés, elle devient un facteur de retard thérapeutique.

Et le retard thérapeutique, en psychiatrie, se paie en chronicité.

L’illusion de l’innocuité

Pourquoi cette résistance à parler des effets secondaires ? Probablement parce que la psychothérapie bénéficie d’un capital symbolique particulier. Elle est perçue comme naturelle, non invasive, humaine.

Mais une intervention non chimique n’est pas une intervention non risquée.

Modifier les croyances, revisiter les traumatismes, restructurer les schémas relationnels, ce sont des actes puissants. Et la puissance thérapeutique implique la possibilité d’un effet délétère.

L’histoire de la médecine est jalonnée de traitements dont on pensait qu’ils étaient bénins parce qu’ils étaient « doux ». Mais la douceur perçue n’est pas un indicateur de sécurité.

La littérature récente insiste sur plusieurs points fondamentaux.

1. Premièrement, le monitoring systématique des symptômes au cours des psychothérapies réduit les taux de détérioration. Lorsque les thérapeutes utilisent des mesures répétées et des outils d’alerte, ils identifient plus précocement les aggravations.
2. Deuxièmement, la formation des praticiens à la reconnaissance des effets négatifs est insuffisante. Beaucoup ne sont pas formés à identifier formellement une détérioration mesurable.
3. Troisièmement, l’information des patients sur les risques potentiels reste rare, alors même que le consentement éclairé devrait inclure cette dimension.

Nous exigeons des notices pour les antidépresseurs. Pourquoi pas pour les psychothérapies ?

Traiter la psychothérapie avec la même scientificité

Il ne s’agit pas de disqualifier la psychothérapie. Il s’agit de la traiter avec le même sérieux scientifique que tout autre traitement.

Reconnaître les effets secondaires d’une intervention n’est pas l’attaquer. C’est la faire entrer pleinement dans la médecine fondée sur les preuves.

La psychothérapie peut sauver des vies. Elle peut transformer des trajectoires. Elle peut restaurer une autonomie. Mais elle peut aussi échouer. Elle peut aggraver. Elle peut retarder des soins nécessaires.

Refuser de le voir ne protège pas les patients. Cela protège seulement nos représentations.

Si nous voulons être cohérents, exigeons pour la psychothérapie ce que nous exigeons pour les médicaments : évaluation rigoureuse, transparence, surveillance, et adaptation rapide en cas de non-réponse.

Parce qu’en psychiatrie, le temps n’est pas une variable abstraite : c’est un tissu vivant, fragile, qui s’altère quand on tarde à agir. Et chaque mois laissé filer n’est pas neutre, il grave un peu plus profondément la trace de la maladie dans la trajectoire d’une vie.