Le cycle féminin 

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Il est un phénomène dynamique complexe et fragile, de nombreuses causes peuvent l’affecter. Hormis le motif de consultation, au travers de l’anamnèse, l’histoire de la personne nous éclairera sur ses antécédents familiaux et personnels, et sur la symptomatologie fonctionnelle de la patiente. Ce motif est souvent complexe, difficile à exprimer pour la personne, c’est alors que l’écoute, le tact, et la personnalité du praticien de santé prennent toute leur importance.

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                                                                                                          Dynamique du cycle féminin

Les antécédents personnels
. L’âge et le contexte familial.
. Les antécédents vasculaires, métaboliques (ex: diabète), cancéreux (cancer du sein est le 1er chez la femme, suivie de près par le cancer de l’utérus et de l’ovaire),
. Les affections endocriniennes (ex.: trouble de la thyroïde), les pathologies surrénales, pancréatiques,
. Les pathologies urinaires (une femme qui fait des lithiases à répétition à souvent des troubles hormonaux associés).

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Les antécédents gynécologiques
. Puberté : âge de survenue des règles, troubles et traitements éventuels (acné, hirsutisme, MST …),
. Description des cycles : régularité, durée, abondance des règles, existence d’un syndrome prémenstruel (tension nerveuse physique comme les seins…), signes d’accompagnement (douleurs abdominales, lombaires, céphalées, métrorragies ou ménorragies),
. Contraception : nature (pilule, stérilet, cape…), durée, tolérance,
. Pré-ménopause ou ménopause : date, modalités (bouffées de chaleur, date des dernières règles, retentissement physique et psychologique), traitements ?)

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Les antécédents obstétricaux
. Utérus bifide ou double (rare) :

. Nombre de grossesses, gestité, parité, dates des accouchements,
. Notion d’IVG, FCS ou GEU,
. Pathologie des grossesses diabète gestationnel, éclampsie), des accouchements et des suites de couche §baby blues …).

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Les antécédents médicaux
La recherche doit être guidée par le motif de la consultation. Noter la prise de médicaments, le pilule contraceptive (laquelle ?), traitement hormonal substitutif …, l’existence d’allergies…

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Les antécédents chirurgicaux
Plus particulièrement les antécédents de chirurgie gynécologique, urinaire et digestive basse.

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Les antécédents familiaux
. De maladies générales : diabète, HTA, hypercholestérolémie familiale, pathologies thromboembolique ou cardio-vasculaire
. Pathologie tumorale : cancer du sein et cancer pelvien,
. Pathologies en rapport avec une maladie familiale génétique (ex.: hémochromatose).

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Le conjoint ?
Nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du ou des conjoints.
Au terme de cet entretien, le gynécologue doit déjà savoir si la patiente appartient à un « groupe à risques » pour certaines pathologies ou si elle présente des contre-indications à certains traitements gynécologiques.

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La symptomatologie fonctionnelle
Les motifs habituels de consultation en gynécologie sont les saignements anormaux :

. hypoménorrhée (règles < 3 jours) ou hyperménorrhée (> 6 jours),
. oligoménorrhée : règles insuffisantes / polyménorrhée : règles trop abondantes, si caillots = « chaleur » en MTC (congestion/inflammation
. pollakiménorrhée : cycle cours (règles rapprochées) (cycle à 20-22 jours) / spanioménorrhée: cycle long, irrégulièrement espacés, supérieur à 35 jours,
. hyperpolyménorrhée ou ménorragie: règles abondantes et prolongées (quantité et durée). Le risque, c’est la tendance anémique !

Attention :
. métrorragie : hémorragies utérines survenant en dehors des règles, pouvant mettre en jeu le pronostic vital par leur abondance. C’est une anormalité à explorer obligatoirement :

— Chez la jeune fille, souvent une insuffisance de progestérone ou un trouble de l’hémostase (peut être la révélation d’une hémophilie, par ex.).
— Chez la femme ayant un cycle normal: fausse couche ou menace d’accouchement (avortement précoce), grossesse extra-utérine (GEU), cause tumorale (cancer du col ou de l’utérus), une endométriose, un fibrome sous-muqueux (à la  ménopause).
— En période post-ménopause: cancer, atrophie de l’endomètre ou un traitement hormonal substitutif qui n’est plus toléré.
 
Les aménorrhées : disparition de plus de 3 mois de l’écoulement menstruel (en dehors de la grossesse et de la ménopause) :
. L’aménorrhée primaire : la jeune patiente n’a jamais eu de règles depuis la puberté (caractères sexuels secondaires),
. L’aménorrhée secondaire : la patiente, après une période plus ou moins longue de règles normales, ne présente plus de cycle. Cause à explorer ?
 
Les leucorrhées : pertes blanches: modérément abondantes et relativement translucides (écoulement muqueux normal), peut devenir irritant et jaune purulent ou alors blanc comme du yaourt (mycose = champignon), ou jaune verdâtre (bactérie pathogène ou d’un parasite).

Dans les 2 derniers cas: écoulement désagréable, irritant et « ça sent mauvais ». Questions à se poser : contagieux, on soigne le partenaire ?
Terrain: équilibrer le terrain hormonal (présence de chaleur, d’humidité, l’utilisation d’antibiotiques)
 
Les algies = dysménorrhées: douleurs avant (plénitude) ou pendant les règles (insuffisance de sang)

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Fibromes

Avec l’âge (sécheresse), les organes génitaux s’indurent (devient dur) :

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— Fibrome du corps (musculeuse) généralement gros et multiples, qui grossissent en continue sans poser trop de problème. On essaie d’attendre la ménopause, car ils régressent.

— Fibrome sous muqueux, petit mais dans la muqueuse, à chaque règles il va saigner énormément, risque d’hémorragie grave. Traitement = curetage !
 

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Exploration paraclinique du cycle et de la stérilité.

Dosage hormonaux : ça bouge tout le temps, donc problème. Et en plus, l’hormone n’agit qu’à travers un récepteur. Pour une valeur donnée, chez une femme à récepteurs hormonaux sensibles: elle présentera des symptômes «hyper», récepteurs normaux: réponse normale, récepteurs peu sensibles:symptômes « hypo ».

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Par contre la courbe de température rectale avant de se lever, sur 3 cycles, est pas mal pour voir le cycle hormonal et l’ovulation (on voit l’imprégnation des tissus). En précisant bien les événements qui peuvent faire varier anormalement la température (ex: grippe).

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Autre méthode avantageuse : le bilan hormonal salivaire

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La pathologie mammaire

–> mastodynie : douleur mammaire. Les seins gonflent physiologiquement pendant la 2ème partie du cycle et aussi pendant la grossesse, mais il peut y avoir un gonflement douloureux et même nodulaire pendant tout le cycle. Symptôme liée à un trouble du rapport oestrogène-progestérone.

–> galactorrhée : écoulement de lait par le mamelon en dehors des périodes de lactation (certains médicaments dont les neuroleptiques, provoquent ça puisqu’ils agissent sur l’hypophyse aussi…). Le syndrôme aménorrhée-galactorrhée: les règles s’arrêtent et sont remplacées par la poussée de lait. Cause: tumeur de l’hypophyse appelée « adénome à prolactine », C’est fréquent et ça régresse souvent tout seul. C’est une cause d’infertilité.

NB. Les hommes peuvent aussi avoir des cancers du sein (statistique : 1/400 femmes).

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Les troubles de la vie sexuelle

. Dyspareunie: rapports douloureux. Peut être primaire ou secondaire (après un accouchement ou une épisiotomie).

Recherchez une cause locale (lichen plan vaginal) et causes psychologiques.

. Vaginisme : spasmes douloureux empêchant le rapport sexuel.

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Les consultations pour des problèmes masculins sont plus rares

L’observation se fera sur :

. la disposition pileuse (barbe, pubienne et axillaire),

. l’aspect de la verge, du scrotum, les testicules (lisses, fermes, réguliers, sans nodule, de consistance élastique…).

Attention, en cas de gros testicule, cela peut laisser suspecter une tumeur ou un kyste,…

. les glandes mammaires : la présence éventuelle d’une gynécomastie importante dans le cadre d’un traitement hormonal (cancer de la prostate en cas de prise d’hormones féminines, par ex.)

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   gynécomastie

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. la répartition de la graisse et du muscle,

. la voix.

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L’histoire nous apportera des informations sur les antécédents personnels :

– Testicule féminisant (trouble hormonal enzymatique), cas de Jeanne d’Arc (XY – mais morphotype fille) !

– « Syndrome de Kinfelter » ou XYY (« super femme » aussi XXX) : trisomie des chromosomes sexuels, stériles.

– Ectopie testiculaire : absence de testicule dans le scrotum (le testicule n’est pas descendu : l’intervention chirurgicale a lieu tôt, le risque est la stérilité),

– la torsion du testicule qui peut s’auto-étrangler dans le canal inguinal, ça entraîne une ischémie, donc nécrose de testicule: douleur ++. L’ hospitalisation est nécessaire d’urgence,

– l’éclatement du testicule (coup de pied, chute…),

– les infections (MST), qui évoluent le plus souvent sous forme de prostatite (chlamidiae ++) …

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Adénome prostatique   

Affection bénigne (2/3 des hommes sont concernés !) à différencier d’un cancer. L’adénome va provoquer des envies d’uriner, car la vessie ne peut pas se vider correctement (résidu vésical) = 1^er symptôme : nycturie (le patient se lève au moins 3 x dans la nuit pour uriner). Puis impétuosité …

Puis risque de blocage de la voie urétrale = vessie va gonfler (globe vésical) avec spasmes (un peu comme une colique néphrétique bilatérale) qui va nécessité le passage aux urgences pour un sondage.

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Exploration paraclinique de la stérilité.

La stérilité d’origine masculine représente 1/3 des cas. Le spermogramme est l’analyse du volume de sperme (entre 2 et 5 cm3), de la concentration (environ 100millions/cm3), et de la mobilité (70%) et normalement moins de 20% de formes anormales).

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Les anomalies:

• oligospermie: moins de 20 millions,
• azoospermie: moins de 10 millions,
• asthénospermie: moins de 60% de formes mobiles,
• tératospermie: plus de 35% de formes anormales.

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Les causes peuvent être :

1/ Obstructives : MST, traumatisme ou vasectomie, fibrose …

2/ Non-obstructives : trouble hormonal, varicocoele, alcool ou tabac …