Le B.C.G. 

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La tuberculose affecte encore actuellement 20 personnes pour 1 000 000 habitants en Europe, mais de 60 à 120 / 1 000 000 dans les pays de l’ex-URSS. On observe cette recrudescence actuelle parallèlement à l’extension des infections à VIH et au nombre croissant de migrants d’Afrique sub-saharienne. La situation est compliquée par le fait de l’émengence de souches résistantes aux antibiotiques spécifiques. 

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Le bacille de Calmette et Guérin (BCG) est une forme mutante (atténuée) d’un bacille tuberculeux vivant d’origine bovine. L’inoculation peut se faire par scarification ou par injection intradermique. Elle doit être précédée de la pose d’un timbre ou d’une intra-dermo-réaction (IDR) qui doit être négative. L’immunité (relative) s’installe quelques mois après la vaccination. Sa durée est très variable d’un sujet à l’autre, classiquement parallèle à l’allergie tuberculinique (signalée par une IDR positive). Les complications observées ont alimenté la presse médicale depuis un demi-siècle : abcès froid ou une réaction lupoïde au point d’injection, adénites inflammatoires (1/1000 cas) parfois fistulisées ou ostéite et certains symptômes généraux évocateurs (fébricule, anorexie, asthénie … 1 cas sur 100).

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Les vaccinations précoces (dans les premières semaines de la vie) ont donné lieu à une trentaine de cas mortels. Le passage des anticorps maternels à travers le placenta rend ininterprétable la sérologie de l’enfant jusqu’à l’âge de 9 mois. Si l’enfant est infecté, le BCG est définitivement contre-indiqué, compte tenu du fort risque de développement d’un abcès froid. En décembre 1996, une équipe de l’INSEM (hôpital Necker de Paris) a démontré qu’une mutation génétique rare concernant l’interféron gamma était à l’origine de ces morts d’enfants suite à une vaccination par le BCG.

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Ces vaccinations précoces augmente en outre la fréquence des infections ORL (otites ++) et des manifestations allergiques (eczéma ++). « C’est aujourd’hui le plus mauvais des vaccins en usage, son taux d’efficacité est de 80% sur les formes méningées, mais ne dépasse pas 50% contre la tuberculose pulmonaire » Pr. B. Dautzenberg.

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Un autre problème de cette vaccination est qu’elle rend difficile le diagnostic de la maladie elle-même, l’IDR ne permettant plus de distinguer nettement les personnes vaccinées des malades infectés. L’attitude préconisée devant les échecs successifs de la vaccination par le BCG (IDR négative) est de se limiter à deux vaccinations à trois mois d’intervalle.

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Les Etats-Unis n’utilisent plus ce vaccin et de nombreux pays d’Europe le réservent uniquement aux sujets à risques. En Angleterre, le BCG est déconseillé depuis 1984, car ses effets secondaires se sont révélés être plus coûteux à soigner que la tuberculose en l’absence de vaccination !

En France, la vaccination obligatoire par le BCG (depuis 1950) restait un sujet tabou, l’obligation vaccinale est heureusement tombée en 2007. Elle était obligatoire au plus tard à l’âge de six ans et avant pour être admis en crèche ou à la maternelle (articles L 215 et 216), enfin dans le cas d’un enfant vivant dans un foyer où vit également un tuberculeux. Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis et les traitements immunodépresseurs doivent faire récuser la vaccination BCG. Curieusement, depuis la suppression de l’obligation vaccinale, le nombre de cas observés chez l’enfant a diminué ! 

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Tuberculose : fin de l’obligation vaccinale pour les professionnels et étudiants du secteur sanitaire et social
Concernant la vaccination contre la tuberculose par le vaccin BCG, le calendrier 2019 a pris en compte le décret paru le 27 février 2019 au Journal officiel du 1^er mars. Ce décret lève l’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG prévue dans le Code de la Santé publique pour :

• les étudiants en vue de l’exercice de professions médicales et pharmaceutiques (médecine, pharmacie, sage-femme, odontologie) et des professions à caractère sanitaire et de caractère social (Cf. Liste dans le décret) ;
• les personnes et personnels exerçant une activité dans les établissements accueillant des enfants de moins de 6 ans, dans les laboratoires d’analyses médicales, dans les établissements pénitentiaires, dans les services de probation, dans les établissements et services de la protection judiciaire de la jeunesse ;
• les personnels soignants et susceptibles d’avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux dans les établissements de santé, dans les hôpitaux des armées et l’Institution nationale des invalides, dans les dispensaires ou centres de soins, dans les centres et consultations de protection maternelle infantile, dans les établissements d’hébergement et services pour personnes âgées, dans les structures prenant en charge des malades porteurs du virus de l’immunodéficience humaine ou des toxicomanes, dans les centres d’hébergement et de réinsertion sociale, dans les structures contribuant à l’accueil de personnes en situation de précarité, dans les foyers d’hébergement pour travailleurs migrants ;
• les assistantes maternelles ;
• les sapeurs-pompiers des services d’incendie et de secours.

Ce décret prendra effet à compter du 1^er avril 2019, date à laquelle la vaccination par le BCG ne sera plus exigée lors de la formation ou de l’embauche de ces professionnels cités.

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NB. Un nouveau vaccin antituberculeux est en train d’être testé. Appelé « H56 », il combine deux AG protecteurs précoces (Ag85B et ESAT-6) avec une protéine associée à la latence (Rv2660c). Ce vaccin serait protecteur, même après l’exposition. Les essais cliniques commencent en 2011 en Afrique du sud.

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Utilisations thérapeutiques du BCG : 

1/ le BCG est utilisé comme adjuvant dans le traitement des cancers de le vessie, en instillation locale. Les résultats observés étant dues à sa capacité d’élever le TNF (Tumoral Necrosis Factor).

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2/ Des résultats prometteurs d’essais de phase I du BCG dans le traitement du diabète de type 1 avancé ont été présentés au congrès de l’American Diabetes Association. L’effet passe aussi par une stimulation du TNF. Des études de phase II sont actuellement en passe d’être réalisées. 

« Il a été montré chez des souris et chez des humains que le BCG élève le TNF, Tumor Necrosis Fac­tor, qui peut éliminer temporairement les leucocytes anormaux responsables de dia­bète de type 1 ». L’étude de phase 1, menée en double aveugle, a fait inclure 6 patients ayant un diabète de type 1 évoluant sur le long terme, dont le diagnostic datait en movenne de 15 ans. Ils ont reçu deux in­jections soit de BCG, soit de placebo (à 4 semaines d’intervalle). Les examens biolo­giques ont été comparés à six patients non diabétiques et à des échantillons sanguins de 75 autres personnes diabétiques.

On a analysé quatre paramètres : taux de cel­lules C autoréactives, taux de cellules T régulatrices (qui aident au contrôle de la ré­ponse immunitaire), taux d’anticorps GAD (marqueurs de l’activité pancréatique), taux de peptide C (marqueur de la sécré­tion d’insuline).

La majorité des participants ayant reçu le BCG présentent une augmentation d’une part de la mort des cellules T autoréactives et d’autre part des cellules T régulatrices et protectrices. Une élévation temporaire mais significative du peptide C chez les patients diabétiques traités par BCG a suggéré une restauration de la production d’insuline.

« De manière imprévue, une réponse identique a été observée chez l’un des patients recevant le placebo et qui par la suite a développé une infection par le virus Epstein-Barr (EBV), que l’on sait induire l’expression du TNF. Les données tendent à conforter notre hypothèse, selon laquelle le BCG peut être bénéfique dans le diabète de type 1 en sti­mulant la production du TNF » Denise Faustman.

The Lancet, 25 juin 2011, DOI :10.10161S0140-6736(11)6044-X.