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Dépression de l’enfant (2ème partie).
Il importe que l’enfant déprimé soit précocement reconnu comme tel, mais il ne saurait pour autant tirer profit d’un activisme thérapeutique inconsidéré. En pratique, le rôle des médecins généralistes et des pédiatres est important aussi bien au plan diagnostique que thérapeutique.
On soulignera que la période d’évaluation est déjà un temps thérapeutique pour les enfants traversant un moment dépressif venant ponctuer leur développement, ou survenant en réaction à un événement, ou à des difficultés repérables. La mise en évidence de la souffrance d’un enfant, sa prise en compte par la famille, la mobilisation qui en découle entrainent alors chez lui un soulagement le rendant plus réceptif à l’aide fournie par l’entourage.
A l’inverse, tout affect dépressif durable, résistant à cette première approche, justifie le recours à un avis spécialisé, afin que soient affinées l’appréciation de la structure de la personnalité de l’enfant et l’implication souvent inconsciente de ses parents.
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Le médecin généraliste reste l’interlocuteur privilégié de l’enfant et de sa famille pour rediscuter avec eux de cette évaluation et des indications de traitement proposées par le spécialiste consulté. Certains parents suffisamment sensibilisés à la souffrance de leur enfant, inquiets de la persistance de ses difficultés, parviennent à vaincre leur éventuelle prévention à l’égard d’une prise en charge psychiatrique.
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Pour ceux difficiles à convaincre de l’importance d’un avis spécialisé, il convient que le médecin prenne le temps suffisant pour mieux comprendre les réticences exprimées qui les empêcheraient de suivre ses recommandations. Ces parents doivent être d’autant plus confortés dans leur rôle qu’ils ressentent les troubles de leur enfant comme un désaveu de leur capacité parentale et toute forme d’aide extérieure comme une ingérence. Un contact préalable avec le praticien conseillé facilite parfois leur démarche.
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La référence psychanalytique demeure essentielle dans l’abord thérapeutique de l’enfant déprimé. L’objectif de l’approche psychothérapique n’est jamais d’obtenir une simple résolution symptomatique, mais de créer les conditions propices à l’élaboration psychique des difficultés traversées par le patient. La valeur du travail analytique se juge sur le long terme et un de ses buts essentiels est non seulement d’éviter l’installation durable d’un fonctionnement dépressif, mais aussi de prévenir les risques de rechute à l’adolescence et à l’âge adulte.
Le cadre psychanalytique lui-même constitue un lieu d’expression privilégié de la souffrance dépressive de l’enfant. La prise en compte de ses affects douloureux, la solidité et la fiabilité de l’expérience relationnelle inédite qui lui est proposée, suscitent souvent une adhésion qui surprend son entourage. La sollicitation de l’expression fantasmatique et de la créativité ludique de l’enfant a comme corollaire le maintien d’une vigilance suffisante du thérapeute s’efforçant de percevoir et comprendre ce qui surgit dans cet espace relationnel spécifique.
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L’alliance thérapeutique est obtenue quand l’analyste parvient à sensibiliser les parents aux enjeux du processus dépressif. C’est une condition essentielle pour qu’ils puissent soutenir durablement le travail entrepris. La qualité de cette alliance se révélera très précieuse au cours de certaines phases critiques qui ne manquent pas de survenir dans le déroulement de la psychothérapie de tout enfant déprimé. Il s’agit surtout d’éviter pour l’enfant une interruption intempestive ou prématurée du traitement.
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Les indications de psychothérapie analytique concernent préférentiellement les dépressions survenant dans un contexte névrotique. Les cures se déroulent à raison d’une ou deux séances par semaine pendant une durée rarement inférieure à deux ans. Les résultats sont d’autant plus satisfaisants que l’enfant est jeune, les séances rapprochées et la guidance parentale étroite. Au total, même si la plupart des enfants déprimés peuvent tirer profit d’une psychothérapie d’inspiration analytique, en pratique elle est indiquée de façon privilégiée dans les formes de dépression névrotique.
Les indications sont plus délicates à poser pour les enfants déprimés souffrant de troubles plus graves de la personnalité. La formation et l’expérience du psychothérapeute sont là déterminantes dans la mesure où tout échec de la prise en charge risque d’amener l’enfant à développer des aménagements défensifs contraignants compromettant son engagement ultérieur avec un autre praticien.
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Les conditions d’un travail psychothérapique ne sont pas toujours réunies, en particulier quand l’enfant est accablé par une souffrance dépressive trop massive, l’exposant à des passages à l’acte dangereux ou lorsqu’il est victime de mauvais traitements de la part de son entourage proche. Le recours à un dispositif institutionnel (service hospitalier ou internat thérapeutique) se justifie lorsque l’entourage n’est pas en mesure de faire face aux difficultés de l’enfant ou quand il s’agit de le soustraire à sa propre agressivité ou à celle qu’il suscite chez autrui. Cette mesure de protection permet de se donner le temps d’évaluer de manière plus complète les moyens à mettre en oeuvre pour aider cet enfant et sa famille à s’engager dans d’autres modalités relationnelles. Les multiples occasions d’échanges et de médiations soutenues par l’équipe soignante rendent parfois possible, dans un second temps, une approche individuelle. Une réponse institutionnelle à temps partiel (Hôpital de jour, CATTP) est également justifiée pour certains enfants déprimés, présentant des troubles de la personnalité et qui ne peuvent pas d’emblée bénéficier d’une psychothérapie analytique.
Le psychodrame et les psychothérapies de groupe, qui trouvent aussi leurs indications dans les dépressions de l’enfant, supposent l’intervention de thérapeutes qualifiés et de moyens en personnel suffisants.
Chacun s’accorde à reconnaître l’importance des interventions sur l’environnement affectif de l’enfant (même si les études qui permettraient d’en objectiver l’intérêt sont encore rares). Cette remarque de portée générale en psychiatrie infantile prend toute sa valeur quand on s’adresse à un enfant déprimé.
L’abord familial, toujours nécessaire, est le plus souvent informel. Il constitue un des aspects essentiels des premiers entretiens d’évaluation et du suivi thérapeutique, quelle qu’en soit la nature. Dans certaines circonstances, notamment lorsque l’enfant est très jeune ou trop réticent pour s’engager dans une psychothérapie individuelle, il occupe une place centrale dans le dispositif de soins (qu’il s’agisse de consultations familiales thérapeutiques ou de thérapies mère-enfant).
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Une thérapie familiale formalisée est indiquée quand les parents, plus éprouvés que l’enfant lui-même, se montrent inaptes à réagir de manière adéquate à ses difficultés. Son intérêt a été souligné également dans les états dépressifs en lien étroit avec une situation de maltraitance, qu’une séparation ne suffit évidemment pas à résoudre.
Son objectif est d’aider la famille à retrouver les qualités auto-curatrices qui sont naturellement les siennes. Pour les thérapeutes systémiques, les troubles de l’humeur du patient remplissent une fonction dans le maintien de l’équilibre du groupe familial ; la mobilisation suscitée par les symptômes peut en effet renforcer la cohésion menacée par d’autres événements qui passent ainsi au second plan. Mais de manière plus spécifique la dépression est entendue comme la résultante de ruminations auto-entretenues : au sentiment de perte d’amour fait écho un vécu d’exclusion des groupes d’appartenance les plus investis par l’enfant, ce qui n’est pas sans conséquence au plan de l’identité propre et le fait ainsi douter de la possibilité même d’être aimé. Les interventions thérapeutiques, par le biais de différentes « prescriptions » prenant la forme d’énoncés de portée symbolique, visent à fortifier le sentiment d’appartenance qui a une valeur structurante pour le sujet.
La psychothérapie familiale, reposant sur un travail d’équipe est plutôt pratiquée en institution. En pratique systémique, elle comprend généralement une dizaine de séances, d’une à deux heures chacune, espacées de trois semaines à un mois. Quelques recherches, encore trop rares, ayant pour objet d’évaluer son impact font état d’une réduction du nombre d’hospitalisations pour les enfants déprimés qui en ont bénéficié.
Les approches cognitivo-comportementales postulent que les évolutions pathologiques proviennent de modalités relationnelles inappropriées qui s’acquièrent et se fixent de manière analogue à celles des apprentissages relationnels adaptés. Dans l’abord comportemental, le patient est invité à renoncer à des habitudes jugées néfastes pour lui ou il est soutenu pour renforcer celles considérées comme étant positives, dans l’abord cognitif, on cherche à l’aider à mieux identifier et contrôler ses émotions en modifiant ses cognitions. Ces cures sont centrées sur des objectifs précis, et planifiées dans une perspective de changement. Elles reposent sur le postulat que les comportements, les sentiments, les schémas de pensée pathologiques peuvent être désappris. Elles visent ainsi à libérer le champ mental et à soulager l’enfant des comportements inadaptés, pour qu’il puisse poursuivre ses expériences indispensables malgré sa dépression. Les séances de fréquence hebdomadaire n’excèdent pas 25 au total, et l’enfant doit accomplir différentes tâches d’une séance à l’autre.
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Les cures sont toujours précédées d’une analyse fonctionnelle de la situation pathologique, ce qui implique la participation de la famille, du milieu scolaire et parfois des camarades. Dans la dépression cette enquête préliminaire vise à :
Les thérapies cognitivo-comportementales sont cependant peu développées chez les enfants de moins de 12 ans, les études descriptives propres à rendre compte des modalités concrètes des cures et des difficultés spécifiques rencontrées avec les enfants déprimés sont d’ailleurs quasi inexistantes. Il s’agit cependant d’un domaine en pleine expansion et des recherches visant à appliquer les modèles théoriques de la dépression de l’adulte aux thérapies d’enfant sont actuellement en cours.
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Elle est très limitée chez l’enfant. Alors que l’efficacité des antidépresseurs a été clairement établie chez les adultes déprimés, il n’en va pas de même dans le cadre des troubles dépressifs de l’enfant.
Compte tenu de la souffrance de l’enfant et des conséquences potentielles d’une humeur dépressive durable au plan de l’organisation de la personnalité et des acquisitions essentielles, les antidépresseurs peuvent dans certains cas prendre place dans une stratégie thérapeutique s’appuyant sur une évaluation diagnostique approfondie. Mais tout clinicien finalement convaincu de l’opportunité d’une chimiothérapie antidépressive, à un moment donné de l’engagement thérapeutique avec un enfant déprimé, se doit d’en connaître les limites, les inconvénients, ainsi que les règles de prescription et de surveillance. Chacun s’accorde à reconnaître qu’un traitement antidépresseur ne saurait être institué en première intention chez un enfant déprimé.
Il convient de rappeler que seuls certains tricycliques ont reçu l’AMM dans cette indication pour les patients de moins de 15 ans. Les antidépresseurs de commercialisation plus récente, en particulier les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine qui semblent mieux tolérés, sont encore à l’étude. L’intérêt des anxiolytiques n’a pas été prouvé chez l’enfant déprimé et l’abstention est préférable, de même toute polychimiothérapie est à proscrire.
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QUESTION 3 : Peut-on PREVENIR les troubles dépressifs chez l’enfant ?
La prévention commence par la reconnaissance des différentes formes de dépression. Un certain nombre de caractéristiques de l’enfant et de son entourage peuvent être rapportées à la prévalence de la dépression. Ce sont les indicateurs de risques qui doivent attirer l’attention. Les difficultés scolaires en sont un exemple.
La prévention primaire en amont du trouble vise à en empêcher l’apparition, la prévention secondaire à en réduire la durée et la souffrance qu’elle engendre, et la prévention tertiaire à diminuer la gravité de ses conséquences.
Les facteurs de risque
Pour répondre à cette question, on ne peut que se référer aux données actuelles fournies par la recherche en génétique. Aucune étude ne concerne l’enfant de façon spécifique, toutes reposent sur le principe d’une identité étiologique entre dépressions de l’enfant et dépressions de l’adulte. La plupart d’entre elles concernent les troubles bipolaires ou maladie maniacodépressive dont l’existence chez l’enfant ne fait pas l’objet d’un consensus.
Il semble établi que les descendants de sujets adultes porteurs d’une susceptibilité génétique par rapport aux troubles bipolaires ont une probabilité plus élevée de présenter des problèmes de santé mentale et que ces problèmes ne sont pas exclusivement dans le registre des troubles dépressifs.
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a) L’atteinte somatique ne semble pas être un facteur de risque en soi.
b) Il n’existe pas d’éléments permettant d’impliquer les facteurs périnataux dans la survenue de la dépression ; en particulier les études à long terme n’ont pas montré d’augmentation de la prévalence des états dépressifs chez les anciens prématurés.
c) La douleur pose un problème spécifique qui a été étudié dans le cas de certaines affections algogènes comme les cancers. La douleur semble être corrélée à la dépression lorsqu’elle n’est pas traitée ou lorsque les traitements sont inefficaces. Par ailleurs, les signes de la douleur peuvent être confondus avec ceux de la dépression : atonie psychomotrice comprenant repli sur soi, manque d’expressivité, irritabilité, désintérêt pour le monde extérieur, lenteur et rareté des mouvements. Notons que ces signes s’atténuent rapidement quand un traitement antalgique efficace est institué.
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Les variables les plus souvent évoquées sont les suivantes :
— L’âge : les recherches ne montrent pas d’augmentation de la prévalence de la dépression chez l’enfant en fonction de l’âge, mais elles situent l’importance de cette prévalence à moins de 2 % chez l’enfant et à environ 10 % chez l’adolescent.
— Le sexe : aucune différence significative n’apparaît entre garçons et filles. Ceci n’est plus vrai chez l’adolescent et pose donc la question des études qui englobent enfants et adolescents.
— Les variables développementales :
Certaines variables telles que la présence de signes neurologiques mineurs, des retards de développement psychomoteur, le quotient intellectuel ne sont pas associées à la dépression chez l’enfant.
— Les événements de vie : l‘effet cumulatif d’une série d’événements stressants semble intervenir en tant que variable associée à la dépression. Les recherches révèlent des associations significatives entre le nombre d’événements stressants et la survenue des troubles dépressifs. Ces associations ne sont pas spécifiques à la dépression, mais n’en constituent pas moins un facteur de risque.
— Les caractéristiques familiales : la monoparentalité, la psychopathologie des parents, les relations parents-enfants, les relations de couple et la cohésion familiale sont des variables importantes à considérer.
a) La monoparentalité est davantage associée à la persistance des troubles qu’à leur déclenchement.
b) L’existence de troubles dépressifs chez les parents augmente le risque de survenue de troubles dépressifs chez les enfants. Les troubles de l’humeur ont été particulièrement étudiés chez les mères. L’attitude négative à l’égard de l’enfant et la non-implication dans la relation ont des effets significatifs sur la survenue et surtout la persistance de la dépression chez l’enfant. Il faut noter que ni la maladie maternelle ni son intensité ne conditionnent la qualité du lien. Le rôle de l’alcoolisme ainsi que celui de la personnalité antisociale des parents pour le développement de la dépression chez l’enfant n’est pas encore bien établi.
c) Relations parents-enfants :
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— Les facteurs de protection : la cohésion familiale, le rôle du parent non atteint et la qualité de la relation parent-enfant apparaissent comme les facteurs de protection les plus probables. Leur renforcement relève de la prévention.
Existe-t-il des facteurs de risque et de protection d’ordre scolaire ? Les difficultés de tous ordres chez les écoliers sont des indicateurs, voire même des expressions symptomatiques de la dépression plutôt que des facteurs de risque. Les difficultés d’apprentissage, les difficultés d’intégration, les troubles de la conduite, les comportements d’enfants « trop sages » sont le plus souvent évoqués. Les éléments sémiologiques de la dépression (baisse ou perte de l’estime de soi, sentiment d’impuissance) sont manifestement en jeu dans l’échec à l’école. L’école peut donc contribuer à entretenir et même accentuer les facteurs de risque, lorsqu’elle stigmatise un échec ou une chute des résultats et majore la perte de l’estime de soi. Par contre, elle joue un rôle de protection lorsqu’elle fournit aux enfants les moyens de répondre à ses exigences, et qu’elle met en oeuvre une pédagogie du renforcement positif des acquis.
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L’école est un lieu où des troubles dépressifs peuvent être observés et reconnus sans être pour autant un lieu de diagnostic. Le repérage de la souffrance psychique est un temps fort de la prévention à l’école. C’est à partir d’un travail en équipe (psychologues et rééducateurs des réseaux d’aide, médecins scolaires, équipes des CMP, CMPP, etc.), que les observations des enseignants peuvent fournir des indications pertinentes. Une attention particulière est recommandée face aux fragilisations qu’entrainent les ruptures culturelles (immigration, conflits d’appartenance, acculturation scolaire). I
l faudrait éviter que les évaluations scolaires habituelles soient accompagnées de commentaires dévalorisants qui renforcent le défaut d’estime de soi particulièrement net chez l’enfant déprimé. En revanche expliquer aux élèves et aux parents les modes de fonctionnement de l’école, ses enjeux, et ses attentes, peut permettre à l’enfant d’apprendre à penser ses émotions et son vécu scolaire. La reconnaissance de la validité de la pensée propre de l’enfant, participe à la construction de l’estime de soi.
Existe-t-il des facteurs de risque et de protection situationnels ? La réaction de deuil chez l’enfant, qui se rapproche parfois de celle du deuil pathologique chez l’adulte, doit être recherchée dans un but préventif car elle se manifeste derrière une apparente absence de sensibilité. Il est souhaitable que l’enfant surmonte cette situation grâce à l’aide du parent survivant. Celui-ci peut avoir besoin d’une aide extérieure.
En conclusion, la dépression relève de causes multiples qui ne peuvent être dégagées de façon univoque. Leur reconnaissance permet de conduire des actions de prévention. Ces actions pourraient être davantage recensées et systématisées. La prévention de proximité ne concerne pas seulement les personnels de santé mais en premier lieu la famille et l’école.
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Les différents troubles dépressifs de l’enfant ont des conséquences potentielles sur son devenir. Certains moments dépressifs doivent être compris comme des événements structurants quand ils peuvent être dépassés grâce aux ressources de l’enfant et à l’ajustement de la réponse de l’entourage familial aidé parfois par un tiers.
A l’opposé, d’autres enfants souffrant de troubles plus intenses et plus durables, véritables états dépressifs, exigeront un traitement précoce adapté et parfois un suivi prolongé, car les risques, selon des études récentes, sont importants en pareil cas. Les troubles qui se rattachent à la dépression chez le bébé mettent en jeu le devenir de son rapport à l’autre. Confronté à la défaillance de sa mère ou de ses substituts et à l’absence de la parole d’un tiers qui donne sens à cette situation, le bébé s’engage dans une série de manifestations psychomotrices qui ont une fonction d’appel pour l’entourage. Si ces tentatives sont reconnues et reçoivent une réponse, la situation peut avoir une issue favorable. La référence paternelle joue ici un rôle décisif. Si le bébé échoue, la porte est ouverte à l’aggravation de sa désorganisation et à un épuisement progressif. Si ses efforts se répètent inlassablement, il y investit une énergie qui ne peut l’être dans d’autres domaines. Au fil du temps, on pourra voir survenir des troubles somatiques avec sensibilité aux infections, un retard staturo-pondéral, des altérations du développement psychomoteur, des acquisitions et de la communication, une pathologie psychosomatique, ou différents troubles de la personnalité.
Les enquêtes en population générale évaluent la prévalence des troubles dépressifs majeurs à 2 % environ chez l’enfant, aux alentours de 10 % chez l’adolescent. Cette majoration régulière de l’enfance à l’adolescence s’accompagne d’une modification notable : prédominance des troubles chez le garçon avant la puberté, chez la fille après la puberté.
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Dans l’enfance, les troubles dépressifs s’accompagnent souvent de troubles anxieux et/ou de troubles des conduites. Les troubles anxieux peuvent se manifester avant, pendant ou après la dépression. Dans la plupart des cas, les troubles des conduites se développent avec la dépression mais persistent après la rémission, suivant alors leur propre évolution. Des différences évolutives très nettes apparaissent en fonction de la forme de l’état dépressif de l’enfant. Le risque de rechutes et de récidives dépressives à l’adolescence est important au cours de l’évolution d’un épisode dépressif majeur : il peut atteindre 70 % après 5 ans. En revanche un trouble dépressif réactionnel (trouble de l’adaptation avec humeur dépressive du DSM) n’est pratiquement jamais suivi d’un épisode dépressif majeur.
Les troubles dépressifs de l’enfant entrainent-ils une vulnérabilité à l’âge adulte ? Certaines études observent que les enfants déprimés, comparés à un groupe témoin, ne présenteraient pas d’états dépressifs à l’âge adulte. En revanche les adolescents déprimés, eux, seraient nettement plus exposés aux troubles dépressifs à l’âge adulte que les témoins.
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D’après la conference présentée au Sénat Français les 14 et 15 Décembre 1995 – par la Fédération Française de Psychiatrie.
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