STRUCTURE / FONCTION   PLAIDOYER POUR UNE DENTISTERIE FONCTIONNALISTE .1

.

Introduction

Au sein de la dentisterie conventionnelle, dont la pratique est généraliste, c’est à dire non divisée en « spécialités », on a vu apparaître et se développer, au cours des dernières années, des formes de spécialisation. Parmi elles, l’occlusodontie, dont le but est de restaurer des rapports harmonieux entre les arcades dentaires supérieures  et inférieures.

.

Si on se réfère à la thèse de Ch. Baudin [i] qui a étudié une population porteuse de dysharmonies occlusales et fonctionnelles oro-faciales, la correction exclusivement occlusale (action sur la seule structure) permet d’obtenir, sur la symptomatologie, le succès (disparition complète de la symptomatologie) dans 31% des cas, une amélioration plus ou moins importante dans 54% des cas et l’échec dans 15% des cas. C’est sans doute parmi ces 15% que nous allons trouver les cas rangés par  A. Woda dans la catégorie des algies oro-faciales idiopathiques.

.

Que propose A. Woda en résumé ?. Que différents tableaux cliniques ou syndromes qui étaient considérés isolément soient regroupés à l’intérieur d’un seul cadre qu’il appelle les « algies orofaciales idiopathiques ». A l’intérieur de ce nouveau cadre, il regroupe : les algies faciales atypiques, les odontalgies atypiques dont il dit qu’elles ne constituent qu’une forme clinique particulière de l’algie faciale atypique, les stomatodynies (et donc les brûlures buccales) avec les symptômes de xérostomies soif et dysgeusies, les différentes formes d’ADAM (ou SADAM) qui ne constituent sans doute qu’un sous ensemble des désordres musculo-squlettiques et qui semblent similaires à des entités physiopathologiques comme la fibromyalgie, les céphalées dites de tension les lombalgies… Toujours dans le même sac : les algodystrophies et le syndrome douloureux régional complexe (SDRC). Le SDRC de l’extrémité céphalique n’étant qu’un cas particulier du SDRC de l’extrémité des membres, les NICO (neuralgia inducing cavitational ostéonécrosis) pour lesquels l’injection locale d’anesthésie calme la douleur (ça évoque furieusement la neuralthérapie. Ce qui est confirmé et développé plus  loin quand l’auteur parle des « sensibilisations centrales », bref cet article du Prof A. Woda vaut vraiment le coup d’être lu !)…

.

Nous devons ensuite souligner la différence d’approche qui existe entre deux spécialistes. D Rosencweig d’une part et A. Woda d’autre part.

– D. Rosencweig [ii] dans le court article qu’il a consacré à l’ouvrage de F. Hartmann et G. Cucchi [iii], déclare : « face à des pathologies cranio-mandibulaires, tout odontologiste peut connaître des succès spectaculaires avec des moyens aussi diversifiés que les gouttières occlusales, le meulage sélectif, la rééducation des troubles myofonctionnels, la relaxation, les psychothérapies…. ou les injections d’anesthésique dans un corps musculaire…. De nombreuses études ont montré que le praticien, à lui seul, est souvent le premier remède des affections psychosomatiques ».Ce qui donne à penser que l’origine des symptômes liés aux désordres cranio-mandibulaires serait à rechercher du coté psycho-émotionnel.

– A. Woda de son coté souligne « …l’existence d’une relation causale systématique entre les facteurs psychologiques ou émotionnels, les traits de personnalité ou un quelconque événement de vie et la présence d’une douleur oro-faciale idiopathique est loin d’avoir été démontrée» Pour A. Woda, « les mécanismes impliqués sont probablement neuropathiques »

Note : en termes de « trajets des névralgies de C5, C6 C7 ….  » est ce que ces trajets ne vous évoquent pas d’autre trajets décrit en MTC ?

D’où il ressort que dans la « communauté scientifique des chirurgiens dentistes » les paradigmes ne sont pas fermement établis ! Et reconnaître les paradigmes auxquels l’auteur se réfère n’est pas forcément évident. En effet, parler de psycho-somatique c’est implicitement admettre qu’il y a une séparation, une coupure entre psychè et soma. Un praticien de médecine traditionnelle chinoise, par exemple, ne comprendra pas le terme de psycho-somatique : pour lui il n’y a rien à réunir car il n’y a jamais eu de séparation !

En revanche, chez A. Woda, on constate que ce qui est nié c’est seulement la relation causale entre psyche et soma, et d’autres éléments du même article montrent que, à l’évidence, l’interconnexion psyche-soma fait partie des paradigmes acceptés par cet auteur. Aller plus loin dans le décryptage des paradigmes supposerait que l’on parle de Lupasco [iv] et de logique ternaire ce que nous ne ferons pas ici car « ceci serait une autre histoire »…

Quoi qu’il en soit, nous retiendrons cette opinion d’A. Woda : « Etant donné l’absence de causes connues et la compréhension incomplète des mécanismes physiopathologiques … le résultat est, qu’aussi bien, l’identification des mécanismes neuropathiques chez un malade donné, que le, ou les traitements correspondants, sont largement empiriques ».

Mais celui qui s’adonne ainsi à l’empirisme ne fait pas n’importe quoi ! Il cherche une solution à l’intérieur d’un cadre défini, et plus le cadre est défini, meilleures sont les solutions découvertes par sa recherche empirique. D’autant plus que selon Woda la logique thérapeutique doit être nuancée.

Tout d’abord une interdiction : « pas d’intervention chirurgicale sinon on court le risque d’aggraver ». Ensuite la nécessité de nuancer est liée au fait que : « … dans les cas de douleurs neuropathiques, un même symptôme peut être produit par des mécanismes différents et un même mécanisme peut produire des symptômes différents » (On croirait lire du Ph. Sionneau quand, parlant des symptômes et syndromes il annonce : « pour un même symptôme des traitements différents -car le symptôme est sous tendu par des syndromes différents- et pour des symptômes différents un seul traitement – car sous des apparences différentes c’est le même syndrome qui est en cause !-).

Mais alors, si une thérapeutique empirique est susceptible d’agir, peut-on espérer commencer à comprendre comment fonctionne cette « influence qui guérit » ? Il nous faut aller chercher ailleurs que chez les neuro-physiologistes.

Tobie Nathan [v] tient un discours d’ethnologue et parle des « guérisseurs » comme des « virtuoses qui cisèlent finement leur art-de-faire depuis des millénaires ». Nous nous contentons de relever que ce discours qui, chez T. Nathan, s’applique à différencier la psychiatrie classique, qui fait du diagnostic, de l’ethnopsychiatrie qui, acceptant les mondes parallèles des guérisseurs traditionnels, fait de la divination, ce discours donc peut être transposé et appliqué aux médecines conventionnelles par rapport aux médecines alternatives.

C’est pourquoi nous n’hésitons pas à paraphraser D. Rosencweig et à écrire : « face à des pathologies cranio-mandibulaires tout odontologiste peut connaître des succès spectaculaires avec des moyens aussi diversifiés que l’acupuncture, l’hypnose, l’ostéopathie, la neuralthérapie, la réorganisation neuro-fonctionnelle (selon Mme Padovan) la phytothérapie, l’homéopathie. ». Ces moyens peuvent tout à fait être assimilés aux autres moyens empiriques cités plus haut et leur utilisation entre tout à fait dans le cadre que définit T. Nathan.

Ce qui est mis en avant par les utilisateurs des médecines alternatives c’est qu’ils obtiennent, plus souvent qu’au sein de la médecine « conventionnelle », d’être écouté et pris en compte dans leur totalité. Ce n’est pas leur maladie qui est reconnue, c’est eux en tant qu’être malade.

.

Comment caractériser une « dentisterie fonctionnaliste » ? 

En matière de traitement des troubles cranio-mandibulaires, des approches fonctionnelles ont toujours existé en concurrence avec les approches qui ne s’intéressaient qu’à la structure.

On citera comme références Ulf Posselt [vi], précurseur en termes de réhabilitation, Maryvonne Fournier [vii], et son « introduction à la rééducation ». Mais l’analyse critique que nous faisons de ces approches c’est qu’il s’agit toujours de « rééducation ».

Avec P. Planas [viii] et son concept de réhabilitation neuro-occlusale on a changé de paradigme. Il dit clairement qu’existe une fonction « juste » et qu’il suffit de réveiller une physiologie atrophiée pour obtenir une amélioration. Il obtient ce réveil en utilisant des techniques de « meulage » ou des appareillages qui suppriment les obstacles structurels.(par exemple les plaques à pistes)

.

Enfin, c’est avec la réorganisation neuro-fonctionnelle (selon Mme Padovan) que l’on va le plus loin. On admet dans cette approche, à la suite de Temple Fay, qu’un programme d’auto-organisation préexiste et la seule chose que nous ayons à faire c’est de recréer les conditions favorables pour que le développement normal se fasse ou (recommence) reprenne…[http://unesibelledifference.com/methodes/padovan]

De plus, alors que dans les techniques de rééducation, on fait travailler le patient sur ce qu’il n’arrive pas à faire ( déclenchant un vécu d’échec), dans les techniques qui visent à une réorganisation neuro-fonctionnelle on fait « travailler » le patient, on lui fait perfectionner ce qu’il est déjà capable de réaliser. Si on prend l’exemple de la rééducation de la déglutition, on demande au patient de « maturer » sa succion-déglutition. .C’est lorsque la maturation sera suffisante que la phase suivante du programme d’organisation neuro-fonctionnelle se déclenchera d’elle même.

.

Enfin, en donnant au patient un « travail » d’auto-observation à faire et des exercices à répéter on lui permet de se resituer : au lieu d’être dans une position dans laquelle il subit la rééducation, on le met en situation de participer à,  et de contrôler  la ré-harmonisation de sa fonction ! Il redevient responsable, il peut recommencer à développer de la confiance…

La question de la fonction « juste » ?

Impossible de se positionner en praticien fonctionnaliste sans être tout a fait clair sur le concept de « fonction juste ». Quelle est la bonne physiologie ?

Si on prend l’exemple de l’ouverture de la bouche, selon l’étude de Lavigne et Spirgi [ix], déjà ancienne, au-delà de la rotation pure (4° à 17° selon la présence de spasmes plus ou moins importants), cette ouverture se poursuit avec une combinaison de rotation et de propulsion.

Si on accepte de prendre en considération le modèle proposé par Van Lysebeth [x] l’ouverture « normale » c’est celle qui se fait sans que la tête articulaire mandibulaire quitte le centre de la cavité articulaire temporale.Van Lysebeth, en affirmant ce qui lui a été transmis par ses enseignants de Yoga,  ne fait que reprendre les affirmations de Lavigne et Spirgi, en les étendant à  une amplitude plus grande liée au fait que les tensions dans les muscles élévateurs tendent vers zéro.

.

.

.

A la suite de G. Rosenstein [xi], nous acceptons de considérer que la bonne physiologie, en matière d’ouverture, est celle que nous propose Van Lysebeth, et de voir à quelle attitude thérapeutique cela nous conduit.

Nous pouvons donc maintenant entrer dans le vif du sujet : comment aborder un patient dans le cadre d’une approche fonctionnaliste ?

Tout d’abord une précision : ayant choisi ici de ne parler que de ce qui est propre à notre pratique nous avons exclu de l’examen clinique décrit ci dessous les troubles « dentaires » classiques et qui sont supposé traités.

L’examen clinique du sujet suppose qu’il est confortablement installé, que le contact peut être établi, au sens physique du terme : qu’il est possible de le toucher. La palpation des muscles accessibles vise à mettre en évidence les tensions et spasmes pour le praticien bien sûr mais peut être surtout pour le patient. ….  « est-ce que ça fait mal quand j’appuie là ? »

Une demande aussi simple que « ouvrez » ou « fermez » rend évident à un observateur averti et attentif (quel est) le mode de fonctionnement du patient

On peut déjà apprécier si l’exécution se fait avec lenteur ou rapidité, avec beaucoup de force, voire de violence, ou « en douceur » Quelle serait votre appréciation concernant l’activité des masséters de ce patient ? Douce et lente ?

.

.

La constatation la plus habituelle est que la très grande majorité des patients que nous voyons en consultation confondent fermer et serrer d’une part, relâcher et ouvrir d’autre part.

Chaque mode de fonctionnement « particulier » repéré signe une hyperactivité d’un groupe musculaire : si à la demande ouvrez le patient répond (gestuellement) en avançant le menton dès le premier dixième de millimètre d’ouverture cela signe une hyperactivité des ptérygoïdiens externes….

La phase suivante de l’examen consiste à « manipuler » la mandibule.

Condition préalable indispensable : le sujet doit être capable de se poser, de fermer les yeux de respirer calmement bref de se détendre. Cette capacité ne semble pas être la règle chez les patients que nous voyons en consultation. Il faut parfois pour que le patient ressente ce que nous attendons de lui (c’est-à-dire qu’il ne fasse rien) effectuer une manipulation de son avant- bras sur son bras en lui demandant de lâcher … et on peut constater que cela n’est pas totalement évident pour certains.

Donc parfois l’examen s’arrête là et on renvoie le patient chez le relaxologue ou le sophrologue apprendre et pratiquer le lâcher-prise avant de reprendre là où l’on s’était arrêté…..

Quand cette partie de l’examen est ou devient possible on peut alors par la manipulation conduire la mandibule jusqu’au premier contact dentaire et alors constater si les rapports dento-dentaires établis lors de ce premier contact sont stables ou ne le sont pas.

S’ils le sont, alors il est possible de commencer un travail sur la fonction ; s’ils ne le sont pas, il est indispensable de stabiliser d’abord les rapports mandibulo-cranien.

La question « y a t il une déséquilibre occlusal » est complétée de la question y a t il un déséquilibre de la fonction. On peut ainsi observer une stabilité de l’occlusion (la structure est correcte) accompagnée de bruxomanie (la fonction est pervertie)

C’est à ce stade que l’on va décider de la pose d’une gouttière de désengrènement-réengrénèe, pose qui est très souvent incontournable. On installera une telle gouttière pour stabiliser l’occlusion mais pas seulement dans ce cas. Même si il n’y a pas d’instabilité entre la position de premier contact et la position obtenue lors de la contraction forte des élévateurs la décision de mettre en place une gouttière peut être prise dans le but de réaliser un « stretching » des élévateurs. En vertu du fait que l’allongement du muscle induit une détente.

Le point important, revenant comme un leit-motiv dans le discours de G. Rosenstein [xii], était : « la gouttière n’est pas le traitement », c’est seulement le point d’appui sur lequel le traitement est réalisé. Traitement qui prend la forme d’exercices permettant à une forme de réorganisation de se produire.

Nous ne pouvons pas nous étendre sur l’ensemble des modalités des exercices que nous proposons, nous devons nous limiter à une présentation sommaire de l’exercice de base dit « en quatre temps ». Cet exercice a pour but de restaurer la capacité, pour le patient, de différencier finement, fermer de serrer, et relâcher d’ouvrir. En d’autre termes de restaurer, au niveau dento-dentaire le sens du tact.  Au lieu de les enchaîner dans un même mouvement, le patient apprend à différencier et séparer contraction isotonique et contraction isométrique.

Note : Il faut rappeler ici que des études bien conduites ont montré que la capacité de discrimination d’une surépaisseur au niveau dentaire est de l’ordre de 3 à 5 microns !

CONCLUSION : Dans tous les cas où la fonction n’est pas pervertie c’est elle qui permet que s’exprime en totalité le potentiel génétiquement programmé de la structure.

Toutefois, si à un moment donné du développement le jeu naturel et harmonieux de la fonction est perturbé alors la construction de la structure peut être dévoyée.

Lorsque le Chirurgien-dentiste est confronté à la question implicite d’un consultant notre conviction est qu’il devrait prendre en compte non seulement l’état de la structure mais également les perturbations des différentes fonctions ( respiration, déglutition, postures… et même gestion des émotions !)

A ce stade un rétablissement de la meilleure fonction possible ne sera efficace sur l’évolution postérieure de la structure que  si (et seulement si) sont mise en place les moyens indispensables pour lever les blocages structurels qui se sont installés. Donc le plus souvent le port d’une gouttière sera indispensable.

Nous déplorons que cette vision soit quasiment ignorée au sein d’une pratique de la dentisterie qui semble ne s’intéresser qu’à la structure.

.

Références :

[i] Ch Baudin, « Intérêt des traitements occlusaux dans l’évolution de la symptomatologie de la Dysfonction Cranio-Mandibulaire », Thèse de Doctorat de troisième cycle en Sciences Odontologiques ayant obtenu le label européen en Odontologie. Résumé paru dans l’Information Dentaire N° 17 du 29 avril 1993.

[ii] D. Rozencweig, article de « bibliographie », concernant l’ouvrage de F. Hartmann et G. Cucchi (cité ci-dessous), dans l’information Dentaire, N°2 du 03/01/94, pages 96 et 97.

[iii] F. Hartmann et G. Cucchi, « Les dysfonctions cranio-mandibulaires » chez Springer-Verlag, Octobre 1993.

[iv] S. Lupasco, S. Le principe d’antagonisme et la logique de l’énergie chez Hermann 1951.

[v] T. Nathan, « L’influence qui guérit », Editions Odile Jacob, 1994.

1995. Nathan, « Manifeste pour une Psychopathologie scientifique », dans l’ouvrage écrit en commun avec I. Stengers, « Médecins et Sorciers », Collection les empêcheurs de penser en rond, (édité par Synthélabo). 1995.

[vi] Ulf Posselt, « Physiologie de l’occlusion et réhabilitation », chez Julien Prélat, 1969.

[vii] A. Chauvois, M.Fournier, F. Girardin, Rééducation des fonctions dans la thérapeutique orthodontique aux éditions S.I.D. 1991.

[viii] P. Planas « La réhabilitation Neuro-occlusale » Chez Masson, 1992.

[ix] Lavigne J et Spirgi M « Etude du mouvement d’ouverture mandibulaire en rétrusion », Revue Mensuelle Suisse d’odontostomatologie, 82, 671 – 1972.

[x] A. Van Lysebeth, « Tantra », chez Flammarion, pages 178 à 180, 1988.

[xi] G. Rosenstein, Enseignement oral délivré entre 1985 et1995, (notes personnelles).

[xii] G. Rosenstein, « Place du sous ensemble dentaire dans un système de régénération » dans le compte rendu Des rencontres de l’énergétique, Symposium de Lourmarin, Tome 2, Page 241 à 251, Fevrier 1986.

1. ROSENSTEIN, « Etude énergétique du système dentaire dans la régénération »