Nom ……………………………… Prénom ………………… H / F
Date de naissance ……………. Poids : ………… Taille : ………
Profession ……………………… Nombre d’enfants …………
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Motif de la consultation / Symptômes sur lesquels vous désirez agir / Diagnostic éventuel :
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Notez les n° des symptômes qui correspondent à votre situation clinique actuelle (ou récente). C’est cette liste que vous allez nous communiquer.
ATTENTION : gardez uniquement les réactions qui vous caractérisent, or celles-ci sont les phrases qui, lorsque vous les lirez, vous feront dire :
« Çà, c’est tout moi ! ». Si une proposition vous fait hésiter, réfléchir, vous devez l’éliminer sans hésiter.
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SEROTONINE / MELATONINE …
(1) Thème principal = l’INSECURITE + difficultés à supporter les contraintes ?
(2) Curieux(se), taquin(e), créatif(ve), mais fatigable
(3) Appréhensions, méticuleux, difficulté à se détendre
(4) Boulimie émotionnelle
(5) Irritable, incompris(e), suspicion, jalousie, désir de vengeance ?
(6) Ne sait pas dire non, demande d’aide et d’humeur changeante ?
(7) Hypersensible, difficulté à faire confiance
(8) Épuisement après agitation compulsive, pensées dispersées ?
(9) Mélancolie / Fuite dans les voyages ou les rêves
(10) Consommation régulière de tabac, alcool ou drogues
(11) Allergie : asthme ?
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NOR-ADRENALINE …
(12) Thème principal = ses ENVIES et désirs, sensation d’injustice
(13) Avide de l’attention des autres, impulsif et bavard ?
(14) Actif et coléreux ?
(15) Émotif, timide, lassitude fréquente
(16) Désir de contrôle, sérieux, difficultés à prendre du plaisir ?
(17) Tension extrème, Crampes, convulsions, parasitose.
(18) Craintes, anxiété par anticipation
(19) Frileux, découragé, manque de confiance en lui, isolement
(20) Attaque de panique, phobies
(21) Allergie : Conjonctivite, rhume des foins
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ADRENALINE …
(22) Thème principal = L’AMBITION, puis la dépression
(23) Desire commander, très responsable
(24) Recherche de la perfection, séduction
(25) Difficulté à choisir, impatient hypochondriaque
(26) Complexe de supériorité sur manque de confiance en soi. isolement
(27) L’échec : se reproche de n’avoir pas été à la hauteur
(28) Au bout du rouleau, dyspeptique et ralenti
(29) Avide de pouvoir, exige l’obéissance
(30) Isolement, susceptible et coléreux
(31) Trouble Obsessionnel Compulsif
(32) Allergie : Eczéma
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GABA / GLUTAMINE …
(33) Thème principal = La réponse LOGIQUE, la mémoire
(34) Agitation, phases d’agressivité, difficultés de concentration
(35) Etat de choc après un évènement douloureux
(36) Avez-vous des difficultés pour apprendre, vit dans les souvenirs ?
(37) Épuisement physique et ralentissement intellectuel ?
(38) Irritabilité et douleurs chroniques, se pose en victime
(39) Inquiétude cachée, épuisé qui désespère de guérir
(40) Idées fixes, angoisse insupportable, anxiété par anticipation
(41) Névrose obsessionnelle, rituels
(42) Allergies : Urticaire, œdème de Quincke
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DOPAMINE …
(43) Thème principal = le manque de MOTIVATION, préjugés et angoisses
(44) Tendance à vous replier sur vous, isolement social
(45) Théories rigides, idéaliste jusqu’au fanatisme
(46) Craintif, a des difficultés à faire de nouveaux projets ?
(47) Deuil ? Pensées déplaisantes qui harcelent
(48) Êtes-vous agité(e) et révolté(e) par l’injustice ?
(49) Indécis, ballotés entre deux possibilités
(50) Agitation permanente, fanatisme (porte drapeau)
(51) Impatient, désordonné, vous confondez les statuts et les rôles
(52) Désire se faire remarquer (ex.: tatouages, piercings), hystérie
(53) Allergie : Migraine (hémicrânie battante périodique)
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Vous sentez-vous dérangé(e) sur le plan digestif ?
(54) Aigreurs d’estomac, remontées acides
Tendance constipation (1 à 2 selles/semaine), cause à préciser :
(55) Par vide d’énergie ou médicament sédatif : pas d’envie
(56) Par sécheresse (selles en « crotte de bique »)
(57) Par spasmes (contrariétés, en voyage, loin de chez soi)
(58) Par glaires (alternance des phases de constipation / diarrhée)
(59) Inactivité rectale (fécalome ?)
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Pour les femmes : Nombre de grossesses ……
Dysménorrhée :
(60) Aggravée avant les règles
(61) Aggravée pendant ou après les règles
(62) Leucorrhées abondantes (non irritantes)
(63) Leucorrhées irritantes
(64) Mastose
(65) Pilule contraceptive ou traitement hormonal substitutif en cours
(66) Baisse du désir, frigidité
(67) Péri-ménopause, bouffées de chaleur
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Saveur(s) et aliments recherchée(s) :
(68) acide
(69) amer
(70) sucré
(71) piquant
(72) salé
(73) Anorexie mentale (ou antécédent) ?
(74) Régime en cours (lequel ?) ………………………..
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La langue :
— Salive
(75) Rare, absente
(76) Trop abondante
— Enduit
(77) Mince, absent (langue géographique)
(78) épais (blanc – jaune)
— Corps
(79) Fissures
(80) picots (petits boutons rouge sous la langue)
— Bords
(81) Qui gardent l’empreinte des dents
— Haleine
(82) Bouche amère, pâteuse
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Troubles du sommeil :
(83) Avez-vous des difficultés à vous endormir ?
(84) Réveil précoce (4-5h) et difficulté à vous rendormir
(85) Sommeil bref et peu réparateur, cauchemars
(86) Êtes-vous dérangé(e) après un long voyage en avion ?
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Traitements en cours :
(87) Tranquillisants / Somnifères
(88) Antidépresseurs
(89) Neuroleptiques
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