Pathologie pleuro-pulmonaire

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Les signes fonctionnels pulmonaires et ORL sont la raison la plus courante de consultation. Cependant, leur valeur pratique est très inégale, mais leur existence est un signe d’alerte. Ils doivent systématiquement être recherchés :

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NB. Si sur un plan anatomique, le coeur est entre les deux poumons, sur plan fonctionnel, le poumon est entre les deux coeurs ! Les deux symptomatologies vont se superposer !

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Le principal symptôme c’est (aussi) la dyspnée qui peut prendre différentes formes :

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Cette dyspnée s’accompagne souvent de douleur thoracique : le poumon est un organe peu sensible, c’est la plèvre qui est douloureuse, sa douleur est de type perforante, douleur au bas, point de côté, ‘coup de poignard’. C’est une douleur latéralisée, souvent aggravé par la toux …

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Cette dyspnée peut aussi être un symptôme d’acidose métabolique …

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La toux est un phénomène physiologique réflexe visant à expulser des poumons des substances gênantes pour la respiration (corps étranger ou glaires), le but étant l’expectoration. Celle-ci doit être traitée lorsque l’excitation est anormalement forte ou répétitive. Quelques grands mécanismes physiopathologiques peuvent être impliqués :

1 – les toux nerveuses (sèches), par excitation locale (nerf laryngé supérieur) ou plus générale (irritation du ganglion stellaire et du pneumogastrique : toux « digestives »)

2 – les toux inflammatoires, sèches ou grasses, au cours des maladies fébriles : bronchites, pneumonie, pleurésie …

3 – les toux catarrhales (grasses), dyspnéïsante, liées à l’encombrement des voies respiratoires par les mucosités (ex.: l’asthme)

4 – les toux sur fond de dyspnée des affections cardiaques chroniques.

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Investiguer les modalités :
. depuis quand,
. horaires : matin (« toilette des bronches » du fumeur) ? soir au coucher ?
. facteurs de déclenchement ?
. toux quinteuse et sèche (ex.: coqueluche / si irritative, pas grave) ou grasse (chronique, lésions anciennes, plus grave).
. expectoration : la gravité est caractérisée par une excrétion des bronches jaune-verdâtre (= pus) accompagné de hoquet, rejet de sang rouge sous l’effet d’un vomissement (hématémèse).

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Autres symptômes typiques :

. la fièvre : préciser son mode de prise (tympanique, buccale, cutanée, anale). Tous les types de fièvre se rencontrent (progressive, aiguë, en plateau, hectique, désarticulée, pic fébrile, fébricule…). Lors d’une fièvre aiguë brutale, supérieure à 39° celcius, une hémoculture sera pratiquée (ex.: isolement du pneumocoque dans les pneumococcies ?),

ou l’apyrexie peut être notée en pathologie respiratoire infectieuse, en particulier chez les personnes âgées,

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. l’asthénie : elle peut être physique, psychique, sexuelle,

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. l’anorexie : c’est la perte de l’appétit. Très fréquente dans les affections respiratoires (tuberculose, cancer, insuffisance respiratoire grave), elle s’accompagne d’une perte de poids : l’amaigrissement (noter son aspect récent ou progressif). Plus rarement l’obésité ( progressive ou ancienne ?). Elle peut perturber la ventilation au point d’induire une insuffisance respiratoire et peut s’accompagner de troubles du sommeil, apnées toujours à rechercher).

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. l’hémoptysie : toux avec crachats sanguins qui viennent du poumon : Le diagnostic est essentiel, recherchez des signes tumoral, infectieux (lors de tuberculose par exemple, de pneumonie ou de bronchite chronique) ou vasculaire (par exemple, dans le vasculaire, lors d’un œdème aigu du poumon). Vérifiez la prise d’anticoagulants !

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. les exsudats (glaires, pus, sang …) :

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Examen : Autrefois, la percussion, maintenant surtout auscultation et radiographies.

L’auscultation sera bilatérale, symétrique, le malade respirant normalement, puis profondément la bouche ouverte. Comparer les deux côtés. Normalement, on entend le « murmure vésiculaire », continu et moelleux. Anormalement diminué si trop d’air dans les poumons (emphysème) ou aboli si épanchement pleural.

Ecouter des bruits anormaux :

— « râles bronchiques » : gargouillement (humide, irréguliers ou plus aigus), encombrement par des sécrétions  bronchiques. « Râles » sibilants, une forme de sifflement (weezing) peut signaler une tumeur ou corps étranger (dents, bille, boulon).

— Alvéolaire : « râles crépitant », tonalité plus élevée, on entend mieux en phase d’inspiration.

— « Frottement pleuraux ». Si enflammé, on entend un bruit râpeux comme 2 papiers de soie qui se frottent l’un contre l’autre.

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L’observation visuelle : hypoxie, coloration bleuâtre ou violacée de la peau et des muqueuses (face postérieure des paupières, face antérieure des globes oculaires, également visible au niveau des lèvres et des ongles), traduit une désoxygénation, une cyanose. Elle peut être causée par un trouble de la circulation, une altération de l’oxyhémoglobine ou par un trouble de l’hématose. La cyanose peut être la conséquence, entre autres, de troubles pulmonaires, de malformations cardiaques congénitales, d’une mauvaise circulation du sang, d’une anémie, ou encore d’une intoxication (CO).

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Hippocratisme digital : déjà décrite par Hippocrate, le bout des doigts et des orteils sont en « baguette de tambour ». Hypoxie chronique avec ongles en « verre de montre » caractérise une absence d’oxygène au bout des doigts.

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En cas de doute, conseiller une radiographie de face et de profil :

. voir si le noircissement est correct,
. la symétrie, le médiastin peut être de côté si plèvre est lésée,
. voir les hiles (chargées si inflammation : cancer, tuberculose),
. la crosse de l’aorte (si calcifiée, apparaît sombre en tuyau de pipe),
. zone hyper claire : vides (bulle d’air, avec niveau liquidien (abcès), emphysème, le poumon est plein de bulles d’air,
. apex,
. ganglions : si images arrondies (évoque un cancer) ou en lâcher de ballons (évoque des métastase tumorale), ou encore en rayon de miel (évoque des fibroses).

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La spirométrie : cet examen se pratique chez le pneumologue. Il permet de vérifier les 4 volumes respiratoires :

— volume de réserve inspiratoire (3 100 ml),

— volume courant (500 ml),  capacité d’air déplacé en inspirant normalement (un demi litre) s’exprime en %.

— volume de réserve expiratoire (1 200 ml)

— et volume résiduel (1200 ml). 

— VEMS : volume expiré maximum seconde

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L’anamnèse nous orientera vers les antécédents de l’individu :

Antécédents personnels :
. Age, date et lieu de naissance,
. Conditions de vie dans l’enfance, infections infantiles et leur gravité (bronchiolites, primo-infection tuberculeuse, tuberculose, coqueluche, rougeole, répétition éventuelle de bronchites, de pneumopathies ou d’atteintes des voies aériennes supérieures),
. Vaccinations (notamment B.C.G. et contrôles tuberculiniques),
. Affections pleuro-pulmonaires : évolution, traitements appliqués détaillés tant dans leur qualité que dans leur suivi
. Affections extra-respiratoires : médicales et chirurgicales (dans les deux cas, faire préciser les thérapeutiques passées et actuelles),
. s’enquérir de la réalisation d’examens radiologiques antérieurs (médecine du travail, hospitalisations passées),

Antécédents familiaux :
. allergie chez les asthmatiques
. notion de contage chez un tuberculeux par exemple.

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Le mode de vie :
. Le profil professionnel : il est établi chronologiquement à partir de la sortie de la vie scolaire et en précisant pour chaque poste de travail les tâches accomplies avec un maximum de précisions : produits utilisés, travail à chaud (isolants ?), exposition para-professionnelle (c’est-à-dire survenant du fait de l’entourage du poste de travail d’un employé non soumis à un risque de façon directe),

Le milieu socio-familial : habitat (urbain ou rural), entourage (famille, contaminateur éventuel), notion de transplantation (pour l’O.M.S. un transplanté est un sujet ayant changé de pays de résidence depuis moins de 5 ans), animaux à domicile, activités de loisirs (sport, bricolage avec son risque de manipulation de produits toxiques), utilisation d’aérosols,

Les habitudes tabagiques : âge de début et type (avec ou sans filtre, cigarette, cigare ou pipe), interruption éventuelle, consommation quotidienne actuelle, surtout consommation cumulée en poids (1 cigarette = 1 gramme) ou en paquets/années (un paquet année = 20 grammes de tabac par jour pendant un an = 7,3 kg). Exemple : fumeur d’1 paquet de cigarette par jour de 17 à 37 ans = 20 paquets/années ; fumeur de 10 cigarettes par jour de 15 à 25 ans, puis de 2 paquets par jour de 25 à 45 ans = 45 paquets/années (5 + 40). Cette notion cumulative est importante dans l’épidémiologie des bronchopathies chroniques et surtout du cancer bronchique,

Autres intoxications : alcool, drogues illicites ?

La recherche de facteurs de risque d’infection (VIH ou autres) : transfusions, partenaires sexuels multiples. … le poumon est un organe immunitaire (iGA et cellules phagocytaires) !

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Les traitements passés ou en cours : corticoïdes, anti-coagulants, anti-diabétiques, anti-épileptiques, antihypertenseurs, vaccinations  etc… A cet égard il faut aussi savoir que de très nombreux médicaments peuvent agir de plusieurs façons sur l’appareil respiratoire :
— indirectement, en induisant par exemple une immunodépression favorisant les infections respiratoires, c’est le cas des corticoïdes et statines ; ou en « déprimant » les centres respiratoires, pouvant induire ainsi l’aggravation d’une insuffisance respiratoire, c’est le cas des médicaments sédatifs (anxiolytiques, somnifères…)
— directement par plusieurs mécanismes comme le bronchospasme (bétabloquant), des réactions « immunologiques.

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2 types de pathologie :
. Restrictive : le poumon est atteint, son volume est limité (tumeur, caverne, 15 %) (emphysème = bulles d’air)
. Obstructive : le poumon est normal, mais les bronches sont limitées en capacité, le souffle est difficile. Certains médicaments sont utilisés pour dilater les bronches (comme dans le cas de l’asthme).

NB. Le poumon ne se régénère pas, on perd tout au long de notre vie des alvéoles. Idem pour le rein et ses néphrons !

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Principales maladies pulmonaires :

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Emphysème : distension anormale et permanente des espaces aériens situés au-delà des bronchioles terminales, avec atrophie et destruction des parois alvéolaires. La cause la plus fréquente est la bronchite chronique. Bulles d’air qui se sont développées dans le poumon, distension du thorax et destruction de la partie respiratoire du poumon. Symptômes : thorax évasé (parfois énorme), dyspnée d’effort puis au repos. Evolue vers une insuffisance cardiaque du côté droit. En général, il n’y a ni expectoration, ni cyanose.

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Fibrose pulmonaire. Syndrome restrictif, souvent de mécanisme auto-immun, diminution de l’expansion pulmonaire. Au lieu que se soit de l’air, c’est des fibres qui diminue l’élasticité du poumon. Les signes cliniques sont une dyspnée d’effort invalidante, un hippocratisme digital, une insuffisance cardiaque droite (si le poumon est malade, c’est en amont que ça manifeste !).

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Asthme : Syndrome obstructif aigu

C’est un trouble fonctionnel, le patient n’est pas atteint dans sa structure. Difficulté respiratoire due à une obstruction bronchique (spasme musculaire bronchique, hypersécrétion par cellules de l’épithélium bronchique d’un mucus épais et collant, entraînant un rétrécissement des voies aériennes). Le début est brutal, souvent la nuit. Les signes fonctionnels sont une dyspnée (gène respiratoire paroxystique)de type bradypnée expiratoire (poumon plein qui a du mal à se vider. Voir si présence d’allergène ou association d’allergies (eczéma, urticaire…). Les crachats sont blanc-jaunâtre, visqueux. Il y a présence de toux.

Risque thérapeutique :

• La crise se guérit avec des bêtabloquants (Ventoline), le problème c’est que l’individu en abuse et ça peut provoquer un arrêt cardiaque et peut entraîner la mort (asthme drogué),
• Crise d’asthme qui ne cède pas = « état de mal asthmatique » qui nécessite une hospitalisation (il faudra passer à l’oxygène et aux corticoïdes).
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                                                                                      Recommandations classiques pour l’asthme (USA)

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Bronchite aiguë : inflammation aiguë de la muqueuse bronchique avec œdème et hypersécrétion muqueuse, parfois purulente, en rapport avec une infection habituellement virale. Touchant initialement les voies aériennes supérieures. Suite de coup de froid ?. Les signes cliniques sont la fièvre, la congestion, une toux sèche et douloureuse, et une expectoration muco purulente. Cela peut durer entre 10 et 12 jours (le temps pour le SRE de synthétiser des AC spécifiques).

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Bronchite chronique : expectoration chronique pendant au moins 3 mois (dure tout l’hiver ?). Caractérisée par la production excessive de mucus bronchique. Touche surtout les anciens fumeurs ou tuberculeux. Les signes cliniques sont une expectoration chronique muqueuse ou muqueux-purulente, des râles à l’auscultation, les bronches sont atteintes et enflammées.

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Pneumonie : la pneumonie est une infection des poumons causée le plus souvent par un virus ou une bactérie. L’infection touche plus précisément les alvéoles pulmonaires. Elle touche généralement un seul des 5 lobes du poumon (il y a 3 lobes dans le poumon droit et 2 dans le gauche), d’où le terme « pneumonie franche lobaire aiguë ». Lorsque la pneumonie atteint aussi les bronches, on l’appelle bronchopneumonie. Le parenchyme pulmonaire se détruit. Le signe clinique principal est caractérisé par de grandes expectorations.

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Broncho-pneumonie double : atteinte des 2 poumons !

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Tuberculose : maladie infectieuse contagieuse du poumon et ou de la plèvre due au bacille de Koch. Manifestations égales que la bronchite chronique, transpiration nocturne.

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Dilatation des bronches : pas infectieux, mais maladie auto immune : Augmentation permanente et irréversible du calibre de plusieurs  bronches moyennes avec obstruction distale (abrique des anticorps anti-bronches). Les bronches s’enflamment chroniquement et deviennent dures. Les poumons craquent à l’auscultation. Les bronches vont se sur-infecter et suppurer chroniquement ce qui donne à la longue une insuffisance respiratoire et cardiaque droite (en amont). Les signes cliniques sont l’expectoration, une toux avec hémoptysie (rejet de sang et de pus), une dyspnée, un hippocratisme digital fréquent.

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Embolie pulmonaire : blocage du poumon par un caillot qui provient d’un phlébite  (veine fémorale qui se jette dans la Veine Cave inférieur, puis monte dans l’oreillette droite, puis passe dans le poumon où elle reste bloquée dans le filtre pulmonaire qui  s’enflamme : obstruction et sérum dans les bronches. Le patient va tousser, avoir une dyspnée, le cœur droit va se gonfler = blocage pulmonaire. Le cœur gauche ne reçoit pas assez de sang et les artères coronaires vont manquer d’oxygène : crise d’angor, de dyspnée, de toux.

Signes fonctionnels : dyspnée, toux, douleur thoracique, crachat de  sang.

Pathologies de la plèvre :

Pneumothorax : la plèvre est percée, totalement ou partiellement (il faudra parfois plusieurs semaines pour se rétablir). Elle est caractérisée par l’irruption d’air entre les 2 feuillets de la plèvre. L’épanchement gazeux pleural créent un collapsus plus ou moins complet du poumon sous-jacent.

C’est le vide dans les plèvres qui maintient le poumon ouvert. Il peut être spontané  ou causé par une plaie (couteau, côte cassée..) qui entraîne la perte de 50 % de capacité respiratoire et cardiaque. L’individu va avoir une dyspnée aiguë avec toux.

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Epanchement pleural : présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre..

La toux qui varie selon le patient et l’épanchement liquidien peut être de plusieurs types :

• — Exsudat : par exemple pleurésie séro-fibrineuse, inflammation de la séreuse par un processus infectieux, tumoral ou inflammatoire. Liquide jaune, clair, sérique,
• — Epanchement purulent : jaunâtre, verdâtre, quelques fois épais,
• — Epanchement hématique : hémorragique, d’origine tumorale (asbertose), embolie pulmonaire, hémothorax…

Signes généraux : fièvre, asthénie, douleur pleurale à type de point de côté, dyspnée. Il faut faire un diagnostic (cancer de la plèvre, œdème aigu du poumon, traumatique ou tumoral ?)