Dépression de l'enfant (1ère partie)

LES TROUBLES DEPRESSIFS CHEZ L’ENFANT

Le trouble dépressif chez l’enfant prépubère a longtemps été ignoré et la réalité clinique de cette pathologie n’a été reconnue que dans les années 1970. En effet, jusqu’à cette date, plusieurs auteurs soutenaient que la dépression-maladie n’existait pas chez l’enfant du fait de la maturation incomplète des instances psychiques. En revanche, le concept de « position dépressive » comme stade fondamental et normal du développement de l’enfant a fait l’objet d’une riche élaboration théorique, dans la première moitié du 20ème Siècle (M. KLEIN). Par ailleurs, les effets de la séparation chez le nouveau-né (SPITZ, 1946) et l’enfant (A. FREUD et D. BURLINGHAM, 1942) ont été étudiés, et l’existence d’une souffrance clinique a été reconnue.

A partir de 1970, plusieurs travaux ont relevé l’existence de « symptômes dépressifs » chez les sujets prépubères nettement différenciés par rapport au repli autistique et à la sémiologie de la psychose infantile. Ces observations ont conduit à l’hypothèse que si les enfants pouvaient présenter des symptômes analogues à ceux des adultes déprimés, il pouvait paraître important de poser le diagnostic de dépression pathologique dans cette tranche d’âge. Dès lors, et dans un souci de plus grande rigueur, les différents sens donnés au terme de « dépression » chez l’enfant ont pu être clarifiés.

1 : Comment RECONNAITRE les troubles dépressifs chez l’enfant ?

L’épisode dépressif de l’enfant présente une expression clinique particulière : face à un enfant en retrait, au visage souvent sérieux, peu mobile, ou à l’air absent, il faut savoir rechercher l’humeur dépressive. De même en présence d’un enfant décrit comme irritable, agité, opposant et insatisfait, il faut penser aussi à mettre la tristesse en évidence. Humeur dépressive et tristesse, qui sont les caractéristiques de l’épisode dépressif, ne peuvent être perçues qu’à partir d’une écoute attentive et avertie.

— A partir du discours de l’enfant :

Les mots de l’enfant directement exprimés ou rapportés par ses parents sont explicites : « Je m’en fous » – « J’en ai rien à faire » perte d’intérêt et du plaisir – « J’ai envie de rien » – « Je suis nul » perte de l’estime de soi, dévalorisation, – « J’y arrive pas » impuissance – « Je suis méchant » – « C’est de ma faute » sentiment de culpabilité, de honte – « J’ai honte » – « Mes parents ne m’aiment pas » perte d’amour, sentiment de désespoir avec – « Personne ne m’aime » parfois idées de mort et de suicide – « Je n’y arrive pas, c’est trop dur » troubles de l’attention, de la concentration – « Je comprends rien » troubles de l’attention – « Je sais pas, j’m’en rappelle pas » et de la mémorisation.

Ainsi, la difficulté à se concentrer et à penser entraîne soit un évitement, un refus du travail scolaire, soit une obstination stérile de longues heures tous les soirs sur les livres et cahiers se soldant par une incapacité d’apprendre et de mémoriser. Dans les deux cas, on aboutit à un échec scolaire. A l’inverse, le surinvestissement et la réussite scolaire n’exclut pas la dépression.

— A partir du comportement de l’enfant :

Si les troubles du comportement les plus bruyants sont les plus facilement repérables, ils ne sont pas les seuls à prendre en compte. L’irritabilité de l’enfant, une excitation débordante allant jusqu’à l’épuisement au détriment du jeu sont parfois au premier plan. On note alors le peu d’intérêt pour le contact avec autrui. Ces symptômes alternent avec des moments de repli et d’inertie motrice. Avec l’âge, la sémiologie marquée par l’instabilité, l’irritabilité, la colère peut devenir prépondérante par rapport à l’inertie et au retrait.

Des troubles de l’appétit peuvent également s’observer : plutôt un comportement anorectique dans la petite enfance et un comportement de boulimie ou de grignotage chez le grand enfant ou le pré-adolescent. Le sommeil est difficile à trouver avec souvent des oppositions au coucher, des refus d’endormissement, des cauchemars.

— A partir du discours des parents et de l’entourage :

« Il n’est plus comme avant« , « Je ne le reconnais pas » Ces phrases souvent entendues traduisent le désarroi des parents, face à la perception du mal-être de leur enfant. Parfois, l’intensité des troubles présentés par l’enfant les amène à dire : « Il n’est jamais content« , « Il n’est jamais d’accord« , « Il est méchant« .

Cette connotation négative va dans le sens de la dévalorisation et de la dépréciation de l’enfant et réalise un véritable cercle vicieux dépressogène, auquel participe l’environnement, aussi bien familial que scolaire. « On ne peut jamais lui faire plaisir » : ce propos témoigne de l’impuissance ressentie par les parents.

Le tableau sémiologique est rassemblé par le clinicien et n’est pas forcément complet ni permanent. Dans l’entretien avec l’enfant seul, le praticien accordera une valeur importante au maintien des énoncés : « je ne sais pas, je ne peux pas, je n’y arrive pas« , de même qu’à leur répétition dans le commentaire négatif du dessin : « c’est raté, c’est pas beau« , ou encore à une sensibilité exacerbée aux jouets cassés. Ces constatations avec l’enfant seul renforcent les données de l’entretien avec les parents et confirment la probabilité diagnostique.

Pour évoquer l’épisode dépressif de l’enfant, il importe que soit retrouvée, à travers des modes d’expression divers, une souffrance reliée à la perte et au sentiment d’impuissance. Un changement progressif, voire une rupture avec l’état antérieur de l’enfant constitue un élément d’orientation diagnostique. La durée de l’épisode doit être prise en compte. Elle est variable avec l’âge. De plus il est important de préciser que :

La dépression en tant que pathologie s’inscrit dans la répétition et/ou la durée. Elle doit être replacée dans une compréhension globale du développement de l’enfant.
Les moments dépressifs, limités dans le temps, peuvent être compris comme un aménagement de la vie ou de la survie, une tentative d’obtenir une réponse adéquate de l’entourage, un processus de lutte que met en oeuvre le sujet de façon consciente ou inconsciente, pour préserver sa personne.

2 – Quelles sont les particularités du tableau clinique des troubles dépressifs chez le nourrisson ?

Chez le nourrisson a été décrit, dès 1946, un état qui « chez l’adulte évoquerait une dépression » (SPITZ). Cet état d’apathie massive avec refus de contact et indifférence à l’entourage survenant dans des conditions particulières est encore d’actualité. Si le tableau clinique est rarement aussi complet que celui qui a pu être repéré dans certaines situations catastrophiques récentes (guerres, génocides…), il n’est pas rare de le retrouver avec des variations en fonction de l’âge, de la sévérité et de l’ancienneté des troubles.

Ce tableau de la dépression du nourrisson s’organise autour des symptômes suivants :

un comportement du bébé sans pleurs ni larmes (atonie thymique) ;
une mimique pauvre, des conduites répétées et monotones, un affaiblissement des réponses aux sollicitations (inertie motrice) ;
une pauvreté interactive, une altération de la communication qui est amplifiée par le désarroi de l’entourage face à ce bébé qui ne répond pas. La vigilance apparente contraste avec la lenteur gestuelle et corporelle (repli interactif).

A cette triade s’ajoute la désorganisation psychosomatique en rupture avec le développement antérieur du bébé : troubles des conduites alimentaires, arrêt de croissance, retard du développement psychomoteur, troubles du sommeil, troubles du transit.

Cette dépression du nourrisson est attribuée le plus souvent à la rupture des liens d’attachement, spécialement avec la mère à la suite d’expériences de séparation ou de perte. La pauvreté de l’interaction, l’absence ou le peu d’harmonisation affective lorsqu’ils se prolongent, sont tout-à-fait préjudiciables pour l’évolution du bébé. Cette situation peut se voir lorsque la mère, pour des raisons diverses, est rendue indisponible pour son bébé.

Dans d’autres cas, des conditions somatiques semblent être au moins partiellement en cause, notamment la douleur physique (souvent méconnue chez le bébé), certaines infections, des troubles nutritionnels, des complications périnatales. Ces circonstances d’apparition parfois inapparentes ou insuffisamment repérées, doivent être recherchées dans un but de prévention.

Ces manifestations à la fois comportementales et somatiques traduisent la détresse du bébé face à ces ruptures. Il exprime par là, dans la relation avec son entourage et en particulier la mère, à la fois sa souffrance et un essai d’adaptation à une situation traumatique qui a désorganisé les interactions précoces.

3 – Comment le médecin repère-t-il les troubles dépressifs chez l’enfant et le nourrisson ?

Les médecins généralistes et les pédiatres occupent une place privilégiée dans le dépistage des premiers symptômes dépressifs en raison de leur bonne connaissance de l’histoire de l’enfant et de l’environnement familial. Cependant leur souci d’éliminer une cause organique devant toute plainte de l’enfant et leur implication essentiellement dans les affections somatiques depuis la naissance, les conduisent parfois à sous-estimer voire même à nier la dépression du nourrisson ou de l’enfant.

Le médecin repère la dépression en filigrane du discours parental et dans l’observation de l’enfant. Il doit apprendre à observer et à n’intervenir qu’à bon escient. C’est souvent à l’occasion d’une banale consultation que l’on constate que l’enfant ne joue pas, qu’il gazouille peu, qu’il ne fait pas de sourires, qu’il ne veut pas parler, ou au contraire qu’il fait le pitre.

Chez l’enfant plus grand : Le problème est de diagnostiquer derrière des manifestations somatiques d’allure banale (douleurs abdominales plus ou moins chroniques et isolées, céphalées …) un trouble dépressif et de savoir à quel moment faire appel au pédopsychiatre, en tenant compte de la souffrance partagée, du vécu familial et de la capacité des parents à aider leur enfant.

Lors de l’hospitalisation et au cours des maladies chroniques, le rôle d’accompagnement de l’enfant déprimé et de sa famille revient le plus souvent au pédiatre. Il doit pouvoir repérer avec des critères simples des situations dépressogènes ou des comportements dépressifs. Il a une place privilégiée pour une action préventive.

4 – Quels sont les outils d’évaluation ?

L’évaluation quantitative chez l’enfant s’est considérablement développée au cours de ces dernières années aux Etats-Unis. L’intérêt principal des échelles d’évaluation réside dans la recherche épidémiologique. Sur le plan de la recherche clinique, si elles peuvent présenter un intérêt, elles ne suffisent pas à établir un diagnostic et ne sauraient se substituer à l’appréciation clinique. Si l’évaluation standardisée de l’enfant présente un certain intérêt, elle doit être adaptée au niveau du développement de l’enfant et se soucier de la concordance entre les différentes sources d’information. Il y a souvent discordance entre les échelles remplies par les parents et les échelles remplies par les enfants (les enfants sont les meilleurs informateurs sur leur propre état mental).

Parmi ceux qui ont été traduits en français, peu ont eu une validation clinique. Les plus connus sont :

– les entretiens standardisés KIDDIE – SADS et DISC-R ;
– les échelles C.D.I. et C.D.R.S.-R. Celle-ci est la plus utilisée, mais pose le problème de la non discrimination entre douleur et dépression, surtout chez le jeune enfant.

5 – Existe-t-il un accord sur les classifications de ces troubles ?

Si la dépression clinique chez l’enfant est unanimement reconnue, trois systèmes différents de classifications sont proposés :

A. La Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (CFTMEA). Spécifique à cette tranche d’âge, elle classe les manifestations dépressives de l’enfant, en fonction du contexte psychopathologique. On distingue :

Les troubles de l’humeur dans le cadre des psychoses dysthymiques ;
Les dépressions névrotiques ;
Les dépressions liées à une pathologie de la personnalité ou à des troubles évolutifs en dehors de la névrose et de la psychose (pathologies limites) ;
Les dépressions réactionnelles ;
Les moments dépressifs transitoires, considérés comme des variations de la normale.

B. Le « DSM V » (Manuel Diagnostique et Statistique publié par l’association américaine de psychiatrie), ainsi que la « CIM 10 » (Classification Internationale des Maladies de l’Organisation Mondiale de la Santé) ont opté en faveur d’une description commune des troubles dépressifs de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte. Les symptômes sont évalués, non seulement à partir de l’observation directe ou du discours de l’enfant, mais aussi des dires de l’entourage. Aucune des classifications contemporaines n’envisage de façon spécifique la dépression chez le nourrisson ou le très jeune enfant.

A la question posée « Y-a-t-il un accord entre les classifications ? » : la réponse est négative, malgré les rapprochements possibles. Il s’avère essentiel que des recherches soient engagées, afin d’établir des concordances entre les trois classifications utilisées dans les études cliniques et épidémiologiques.

6 – Fréquence et distribution des troubles dépressifs et leurs complications chez l’enfant.

Un certain nombre de facteurs rendent les études épidémiologiques difficiles. Il existe de nombreux biais :

– le manque d’accord entre informateurs (parents-enfants),
– les faux-négatifs liés à la dépression elle-même,
– les faux positifs liés à la rareté du symptôme dans la population étudiée.

Dans la population générale de 6 à 12 ans, la prévalence de la dépression est inférieure à 3 %. Elle serait un peu plus élevée chez les garçons que chez les filles jusqu’à la puberté.

La dépression est un diagnostic fréquent chez les enfants de cette population. Elle affecterait environ 20 % des enfants qui consultent. Il y a eu de nombreuses études sur la comorbidité :

troubles dépressifs et anxiété
troubles dépressifs et troubles des conduites addictives
troubles dépressifs et troubles comportementaux.

L’évolution :

Les travaux portant sur l’évolution des troubles dépressifs de l’enfant doivent être considérés avec prudence. Néanmoins, les enfants ayant eu un épisode dépressif majeur présentent ultérieurement, davantage d’épisodes dépressifs. Après la puberté, la dépression est plus fréquente chez les filles que chez les garçons.

Le suicide :

La lecture de la bibliographie nous est parue difficile à analyser. On sait seulement que le suicide est extrêmement rare chez l’enfant de 6 à 12 ans (à titre indicatif, on recensait moins d’une vingtaine de suicides pour toute la France pour les 10-15 ans en 1992 sachant que ce taux augmente notablement apres l’âge de 13 ans). Les idéations suicidaires sont beaucoup plus fréquentes que les tentatives de suicide. Elles doivent être systématiquement recherchées sans appréhension pour poser la question, qui a à la fois une valeur diagnostique, thérapeutique et préventive.

7 – Place de la dépression dans l’organisation normale et pathologique de l’enfant :

La tristesse n’est pas l’épisode dépressif, mais représente une réaction émotionnelle dont tout enfant fait un jour ou l’autre l’expérience. L’épisode dépressif chez l’enfant survient sur une personnalité en voie de constitution, dans une interrelation étroite avec son environnement. Sa place doit être appréciée au regard de cette dynamique évolutive décisive et le terme d’organisation n’implique pas l’idée d’une structure figée.

a) Certaines dépressions surviennent chez des enfants qui ne présentent pas de perturbations notables de la personnalité. Deux éventualités s’observent :

soit l’humeur dépressive correspond à des phases de remaniement interne en fonction des étapes du développement (moments dépressifs) préférentiellement à l’âge de 3-4 ans, ou lors de l’entrée dans la puberté,
soit il existe un facteur déclenchant externe en rapport avec une perte réelle ou symbolique (dépression réactionnelle).

Dans un cas comme dans l’autre, le retour à la normale est rapide, aidé parfois par des mesures simples, l’enfant dispose de capacités à vivre la dépression sans dommage grave. Il peut faire face à la perte, grâce à des mouvements adaptatifs et faire appel à son entourage par ses symptômes. Ceci étant, certaines dépressions réactionnelles, de par leur intensité d’emblée ou en raison de leur maintien, peuvent nécessiter des interventions plus complexes en rapport avec l’ampleur du bouleversement psychique qu’elles ont induites.

b) Les épisodes dépressifs sont très fréquents chez les enfants présentant une pathologie limite (les « Tuberculiniques » en homéopathie). Les traits caractéristiques de cette pathologie associent un retard de développement affectif, une vulnérabilité à toute séparation ou perte, des angoisses d’abandon, une incapacité à recevoir une aide et des conduites de dépendance massives.

C’est dans ce type de pathologie que l’épisode dépressif a le plus grand potentiel évolutif. Chez ces enfants, aux capacités d’adaptation précaires et qui ne parviennent pas à élaborer mentalement leurs conflits, l’épisode dépressif peut conduire à des passages à l’acte ou à l’enlisement dans une sidération ou un vide mental. A l’inverse il peut aussi être l’occasion d’un remaniement de toute la problématique d’abandon et de détresse narcissique de ces enfants. Son évolution est en grande partie conditionnée par la précocité des mesures d’aides multi-dimensionnelles et leur valeur de restauration.

c) L’épisode dépressif peut apparaître chez un enfant présentant une organisation névrotique de la personnalité. Dans ce cas, en raison de ses conflits internes, il ne parvient plus à trouver de réponse adaptée en lui-même et dans son entourage. Il est confronté à une menace de perte d’amour et d’estime de soi. Cette souffrance se traduit alors par une inhibition, avec un désinvestissement général des activités, ou par des ruminations douloureuses avec malaise corporel et recherche inconsciente de punition.

d) Les épisodes dépressifs dans le cadre des psychoses sont rares. L’humeur dépressive peut alterner rapidement avec des phases d’excitation qui dissimulent mal la souffrance sous-jacente (psychose dysthymique), mais on ne peut décrire chez l’enfant un tableau de psychose maniacodépressive. Le risque évolutif majeur est l’apparition de troubles sévères de la personnalité à l’âge adulte.

En conclusion

L’épisode dépressif occupe une place centrale dans la dynamique du développement de l’enfant. La personnalité sous-jacente de celui-ci lui donne un potentiel évolutif variable. Plus que l’intensité de l’épisode dépressif, c’est la possibilité qu’aura l’enfant de l’élaborer et de le surmonter qui jouera un rôle déterminant sur son devenir. Cette capacité est elle-même étroitement dépendante des aides qui lui seront fournies. Le risque de ne pas être soutenu est particulièrement important pour les enfants qui manifestent leur souffrance par le silence.

Suite de l’exposé dans le dossier : Dépression de l’enfant (2ème partie) …