Dosage du PSA (Prostate specific antigen)

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En raison du passage sanguin du PSA et de l’élévation de sa concentration sanguine en cas de cancer de la prostate, le dosage du PSA sérique total est utilisé dans le diagnostic précoce du cancer de la prostate. La plupart des recommandations considèrent que le seuil de décision est de 4 ng/ml de PSA sérique total.

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NB. Le dosage des PSA est dépendant du volume prostatique et ne devrait donc être interprété que parallèlement à l’échographie. D’autant que certains remèdes, comme les AINS, augmentent le PSA. Au seuil de 4 ng/ml, la valeur prédictive positive est de l’ordre de 30 %, ce qui signifie que parmi les personnes qui ont un PSA total > 4 ng/ml, 3 sur 10 ont un cancer de la prostate et 7 sur 10 n’ont en réalité qu’une hyperplasie simple.

Dans ce même cadre, la valeur prédictive négative est de l’ordre de 90 %, cela signifie que lorsque le seuil de PSA total est < 4 ng/ml, l’absence de cancer de la prostate est réelle dans 9 cas sur 10. La proportion d’hommes de 50 à 75 ans avec un PSA > 4 ng/ml est de l’ordre de 10 %. Les données de la littérature sont insuffisantes pour estimer les performances du test de dosage de PSA sérique total dans les populations présentant des facteurs de risque.

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Si le résultat est inférieur à la valeur seuil de 4 ng/ml, il est recommandé de ne pas effectuer un nouveau dosage avant un délai d’1 an. En effet, dans le cas le plus défavorable, lorsque la concentration mesurée est comprise entre 3 et 4 ng/ml, le risque à 1 an d’avoir un cancer est de l’ordre de 5 % et celui d’avoir un cancer métastatique de l’ordre de 0,5 %. Lorsque la concentration mesurée est comprise entre 2 et 3 ng/ml, ces risques sont respectivement de l’ordre de 1 à 2 % et de 0,5 %.

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Si la concentration mesurée est inférieure à 2 ng/ml, il n’est pas recommandé d’effectuer un nouveau dosage avant 3 ans.

Or, dans le sérum, 60 à 95% du PSA est complexé avec l’Alpha 1 anti-chymotrypsine et l’Alpha 2 macroglobuline, le reste étant libre. Le rapport PSA libre sur PSA total est diminué de façon significative chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate. La prise en compte de ce rapport permet d’améliorer la spécificité diagnostique de l’élévation du taux de PSA.

• Au-dessous de 10%, le taux plaide pour un cancer de la prostate (plus de 50% de probabilité pour un carcinome)
• Au-dessus de 25%, il s’agit plutôt d’une hyperplasie bénigne (10% de probabilité pour un carcinome).

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Cependant, cet examen doit être fait à distance d’un examen urologique (toucher rectal, cystoscopie, biopsie) qui augmente la fraction libre relarguée.

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Le dosage du PSA sérique libre et le calcul du rapport entre la concentration sérique en PSA libre et la concentration sérique en PSA total pour les patients dont la concentration sérique en PSA total est comprise entre 4 et 10 ng/ml pourrait éviter des biopsies chez des patients qui ne sont pas porteurs de cancer de la prostate, tout en gardant une bonne sensibilité. Cependant il existe à ce jour des problèmes de standardisation. Par ailleurs, le seuil optimal n’a pas été défini et il n’a été retrouvé aucune donnée sur l’utilisation de ce test comme outil de diagnostic précoce en population générale ou en population à risque :

L’utilisation du PSA libre n’est pas recommandée en 1ère intention comme élément du diagnostic précoce du cancer de la prostate (accord professionnel).

Il n’a pas été retrouvé de preuves que les techniques dérivées du dosage du PSA sérique (PSA ajusté sur l’âge, densité de PSA et vélocité de PSA …) aient un intérêt pour le diagnostic précoce du cancer de la prostate. Leur utilisation dans ce cadre n’est pas recommandée en première intention. Elles peuvent cependant aider à la décision individuelle de biopsie prostatique, après discussion de leurs avantages et inconvénients entre le patient et le spécialiste.

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Cancer de la prostate : la grande erreur, par le Dr Marc Girard

Selon un récent article du New York Times (« The Great Prostate Mistake« , 10/03/2010), le dosage des PSA en vue de détecter les cancers de la prostate a conduit à un « désastre de santé publique« . Hormis dans des situations très limitées, ce dosage n’a à peu près aucun intérêt et beaucoup d’inconvénients parfois graves, pour ne point parler de son coût ruineux pour la collectivité (3 milliards de dollars aux USA). La dénonciation est d’autant plus accablante qu’elle émane de Richard J. Ablin qui n’est autre que… le découvreur du test et qu’il n’a donc aucun intérêt personnel à le qualifier de désastreux…

En soit, cette dénonciation présente déjà un immense intérêt relativement au simple fait qu’apparemment 90% des médecins français proposeraient un dépistage prostatique régulier – ce qui est assez fort eu égard au fait que ledit test est ainsi présenté par son découvreur comme essentiellement inutile et plutôt nuisible : indicateur, parmi d’autres, de la rigueur toute scientifique déployée par nos confrères dans l’exercice de leur métier. Eu égard, aussi, au fait que chez la majorité de gens, l’équation dépistage = amélioration de la survie des cancers s’impose comme une évidence alors qu’on en attend toujours la moindre démonstration.

Mais c’est aussi le compte rendu publié deux jours après dans Le Monde (12/03/10) qui mérite réflexion. Car une fois évoqués les principaux arguments d’Ablin, l’article français bascule vers une étude européenne publiée en 2009 qui montrerait « une diminution de plus de 30% du risque de mourir d’un cancer de la prostate dans une population soumise à un dépistage systématique ». Cependant :

— sauf erreur de lecture sur l’original, la diminution évoquée par l’article n’est pas de « plus de 30% », mais 20% tout court ;

— le même numéro du New England Journal of Medicine (26/03/09) publie simultanément une étude américaine qui, elle, ne montre aucun bénéfice du dépistage : lorsque deux publications sont à ce point contradictoires, la conduite à tenir n’est pas de privilégier celle qui va dans le bon sens en ignorant l’autre, mais d’analyser rigoureusement les mérites et les défauts des deux, afin d’examiner si l’une est plus crédible que l’autre (en l’espèce – et pour des raisons méthodologiques qui dépassent le présent commentaire -, il semble bien, d’ailleurs, que l’étude américaine soit plus crédible que l’étude européenne [1]).

Mais outre ce biais patent, l’article du Monde poursuit sur un commentaire extrêmement fallacieux : « La controverse renvoie donc, comme souvent en matière de dépistage, à deux logiques diamétralement opposées. L’une, individuelle : j’accrois mes chances de survie si le test permet de découvrir un cancer. L’autre concerne une population entière : les bénéfices collectifs justifient-ils les inconvénients et effets indésirables d’une politique systématique (…) ?« 

Cette façon très contestable de présenter les choses comprend au moins deux assertions non moins contestables :

— il n’existe aucune preuve générale que la découverte précoce d’un cancer en améliore les chances de survie : le contraire est tout autant possible a priori et, dans le cas de la prostate, de toute façon, tout le débat tient justement à l’absence de telles preuves ;

— le raisonnement bénéfice individuel/collectif est posé à l’envers : la recherche clinique ne sachant pas opérer autrement que par statistiques, lorsqu’on arrive à mettre en évidence le bénéfice d’un traitement, c’est d’une façon moyenne globale (bénéfice collectif) et toute la question pratique est ensuite d’essayer d’identifier les individus qui vont effectivement en tirer bénéfice, sachant qu’il est généralement impossible de répondre précisément à cette question. Mais à l’inverse, quand aucun bénéfice collectif n’a été démontré (ce qui est bien le cas en l’espèce), il est généralement impossible de prouver le moindre bénéfice individuel, dans la mesure où l’on peine à concevoir un mode de preuve autre que statistique.

Même aussi biaisé en faveur d’un dépistage qui n’a donné aucune preuve sérieuse de son intérêt, cet article ne suffira pas aux zélateurs de la médicalisation et il s’en faudra de deux semaines seulement pour que, sous la plume d’un éminent « professeur » d’urologie, Le Monde (27/03/10) publie cette fois un article de combat rétrogradant à « l’idéologie » toute objection épidémiologiquement fondée sur l’intérêt du dépistage de la prostate. On relèvera en passant que dans l’ardeur de ce pieu combat, notre éminent « professeur » aura juste oublié la déclaration des conflits d’intérêts dont l’art. L.4113-13 du Code de la santé publique lui fait normalement obligation… On perdra d’autant moins de temps à réfuter cet article que c’est, de toute façon, la fonction de l’Ordre des médecins de veiller à « l’honneur » et à « la probité » de la profession…

La morale de cette histoire est multivalente.

Une procédure de « prévention » qui a réussi à recruter 90% des praticiens français n’a jamais donné de preuve crédible de son intérêt. Elle coûte cher et quasiment personne ne s’en soucie en période de déficits abyssaux. Déjà induit en erreur par 90% du personnel médical, le citoyen aura du mal à trouver dans la presse un minimum de contre-information fiable sur le sujet. Même dans les médias les plus prestigieux, les journalistes ne semblent pas maîtriser les concepts de base pour discuter raisonnablement des problèmes posés par la médicalisation.

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Retrouvez cet article, et bien d’autres, sur le site Internet du Dr. Marc Girard :  http://www.rolandsimion.org/