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Ce questionnaire permet de poser un ensemble de questions auxquelles vous ne penseriez pas forcément. Celles-ci sont organisées dans une logique qui vise à faire ressortir vos fragilités, vous permettant de mettre des mots sur vos émotions et comportements, base d’une prise de conscience et d’une dynamique du changement.
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Vous pouvez remplir ce questionnaire de 90 questions ciblant des troubles fonctionnels et psychologiques seul(e), en notant les n° des symptômes qui vous correspondent le mieux, n’en gardez qu’une douzaine (maximum).
ATTENTION : gardez uniquement les réactions qui vous caractérisent, or celles-ci sont les phrases qui, lorsque vous les lirez, vous feront dire : « Ca, c’est tout moi ! ». Si une proposition vous fait hésiter, réfléchir, vous devez l’éliminer sans hésiter.
Le système expert SYNERGIE vous proposera ses conclusions de fragilités organiques (sous forme d’un camembert)
et quelques solutions en Fleurs de Bach et Micro-nutrition.
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Ce questionnaire a deux parties complémentaires :
1/ Votre praticien reprendra avec vous ce questionnaire en précisant certains points importants.
2/ Un protidogramme classique, dès que des lésions organiques sont suspectées.
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Ces conclusions pourront s’appuyer sur un bilan sérologique plus complet = le Bilan Nutrition-Santé (BNS) qui en quantifiera certains aspects, comme sur un bilan urinaire des neuro-transmetteurs (BNT) cf: www.mybiobox.com.
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Caractère – comportement
AXE SÉROTONINE / MÉLATONINE
AXE NORADRÉNALINE
12. Je ressens souvent un sentiment d’injustice ou de frustration.
13. J’aime attirer l’attention et je parle facilement.
14. Je suis actif(ve) mais je me mets vite en colère.
15. Je suis sensible, timide et j’ai tendance à remettre les choses à plus tard.
16. J’aime tout contrôler et j’ai du mal à lâcher prise.
17. Je ressens parfois de fortes tensions, crampes ou spasmes.
18. J’anticipe beaucoup et je m’inquiète facilement.
19. Je suis frileux(se), découragé(e) et je manque de confiance.
20. J’ai déjà fait des crises de panique ou des phobies.
21. J’ai des allergies comme le rhume des foins ou les yeux qui piquent.
AXE ADRÉNALINE
22. Je suis très ambitieux(se), mais je peux vite me décourager.
23. J’aime diriger et prendre des responsabilités.
24. Je cherche souvent la perfection et la reconnaissance.
25. J’ai du mal à choisir et je m’inquiète facilement pour ma santé.
26. J’essaie de paraître sûr(e) de moi, mais j’ai besoin d’être rassuré(e).
27. Je me reproche souvent de ne pas être à la hauteur.
28. Je me sens épuisé(e), ralenti(e) et j’ai des troubles digestifs.
29. J’ai besoin de pouvoir et j’exige beaucoup des autres.
30. Je me replie sur moi-même et je deviens irritable.
31. J’ai des problèmes de peau comme l’eczéma.
AXE GABA / GLUTAMINE
32. J’ai besoin de comprendre et d’analyser pour me rassurer.
33. J’ai du mal à me concentrer et je peux devenir irritable.
34. J’ai vécu un choc émotionnel dont je me sens encore marqué(e).
35. J’ai des difficultés à apprendre ou je vis beaucoup dans mes souvenirs.
36. Je me sens physiquement et mentalement ralenti(e).
37. J’ai des douleurs chroniques et je me sens parfois victime de mon corps.
38. Je suis inquiet(e) en profondeur et j’ai peur de ne jamais guérir.
39. J’ai des idées fixes, des rituels ou des comportements répétitifs.
40. J’ai des réactions allergiques de type urticaire ou gonflement.
AXE DOPAMINE
41. J’ai du mal à trouver la motivation.
42. J’ai tendance à m’isoler socialement.
43. J’ai des idées très arrêtées et du mal à changer d’avis.
44. J’ai peur de l’avenir et je fais peu de projets.
45. Je vis un deuil ou des pensées pénibles reviennent souvent.
46. Je suis révolté(e) par l’injustice.
47. J’hésite beaucoup avant de prendre une décision.
48. Je suis toujours en agitation ou engagé(e) de façon excessive.
49. Je suis impatient(e), désorganisé(e) et je dépasse parfois les limites.
50. J’aime me faire remarquer par mon apparence.
51. Vous avez des griefs cachés, des rancoeurs
52 J’ai des migraines régulières (mal de tête unilatéral battant).
DIGESTION
53. J’ai des brûlures d’estomac ou des remontées acides.
54. Je suis constipé(e) par manque d’énergie ou d’envie.
55. Je suis constipé(e) avec des selles très sèches (crottes de bique ?).
56. Ma constipation apparaît surtout en période de stress ou de voyage.
57. J’alterne constipation et diarrhée.
58. J’ai l’impression que mon intestin ne fonctionne plus correctement.
FEMMES – CYCLE
59. J’ai des douleurs avant les règles.
60. J’ai des douleurs pendant ou après les règles.
61. J’ai des pertes vaginales abondantes mais non irritantes.
62. J’ai des pertes vaginales irritantes.
63. J’ai des douleurs ou tensions dans les seins.
64. Je prends une contraception ou un traitement hormonal.
65. J’ai une baisse du désir sexuel.
66. J’ai des bouffées de chaleur ou des signes de préménopause.
ALIMENTATION
67. J’aime particulièrement les aliments acides.
68. J’aime particulièrement les aliments amers.
69. J’aime particulièrement le sucre.
70. J’aime particulièrement les aliments épicés.
71. J’aime particulièrement le sel.
72. J’ai souffert d’anorexie ou de troubles alimentaires.
73. Je suis actuellement un régime particulier.
LANGUE / BOUCHE
74. J’ai souvent la bouche sèche.
75. J’ai beaucoup de salive.
76. Ma langue est lisse ou présente des zones sans enduit.
77. Ma langue est très chargée (blanche ou jaune).
78. Ma langue est fissurée.
79. J’ai de petits boutons sous la langue.
80. Les bords de ma langue portent l’empreinte des dents.
81. J’ai souvent un goût amer ou pâteux dans la bouche.
SOMMEIL
82. J’ai du mal à m’endormir.
83. Je me réveille très tôt sans pouvoir me rendormir.
84. Mon sommeil est intercalaire et peu réparateur.
85. Le décalage horaire (avion) me perturbe beaucoup.
TRAITEMENTS
86. Je prends des somnifères ou des tranquillisants.
87. Je prends des antidépresseurs.
88 Je prends (ou ai pris) des neuroleptiques.
TROUBLES CHRONIQUES
Dans l’enfance
89. J’ai eu très tôt des allergies multiples (atopie)..
90. J’ai eu des infections ORL répétées dans l’enfance
A l’âge adulte (sécheresse et acidose localisée)
91. J’ai une sécheresse de la peau ou des muqueuses
92. Je bois peu et je n’ai presque jamais soif.
93. J’ai eu des calculs biliaires.
94. J’ai eu des calculs rénaux.
95. J’ai des douleurs musculaires ou péri-articulaires diffuses.
96. J’ai des intolérances alimentaires connues (IMUPRO).
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DOULEURS fréquentes ou chroniques
97. Ma douleur est intense.
98. Ma douleur est plutôt sourde et profonde.
99. La zone douloureuse est gonflée et lourde.
100. Ma douleur est aggravée par la pression locale
101. Ma douleur est améliorée par la pression locale
102. Bouger aggrave la douleur.
103. Le mouvement soulage la douleur.
104. La douleur est pire le jour.
105. La douleur est pire la nuit.
106. La douleur augmente après les repas.
107. La chaleur aggrave.
108. La chaleur soulage.
109. J’ai eu des soins dentaires récents.
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Maladie auto-immune ou vascularite
110. J’ai des problèmes vasculaires importants.
111. Je prends un traitement contre le cholestérol.
112. Je prends un traitement anticoagulant.
113. J’ai une maladie auto-immune.
114. Je prends des corticoïdes ou immunosuppresseurs.
115. J’ai une maladie neuro-dégénérative.
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Le cancer
116. J’ai eu un cancer.
117. J’ai eu une chimiothérapie ou radiothérapie.
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Causalité à rechercher si l’affection en cours a été d’apparition rapide :
118. « Froid » (ou des traumatismes, avec hématome ou gonflement) = douleurs articulaires
119. « Chaleur » (infection fébrile) = transpiration, céphalée
120. « Sécheresse » (déficit hormonal) = la sécheresse fait mal et irrite
121. « Humidité » (orage, brouillard) excès alimentaires ou médicaments = lourdeur et gonflements
122. « Vent » (déception, humiliation, soucis, angoisses – empoisonnement) = raideurs et contractures
123. « Feu » (brûlure, problème vasculaire, forte fièvre, insolation, irradiation …)
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Antécédents familiaux (fragilités à rechercher) :
124. cholestérol
125. hyperTA
126. diabète (même de l’âge)
127. rhumatismes
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Vos fragilités internes (la survenue a été progressive)
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Troubles de l’EAU (Rein) :
128. Vertiges (vrais) / Syndrome de Ménière
Bourdonnements d’oreilles :
129. unilatéral
130. ou bilatéraux ?
131. Cystites répétées
132. Chute de cheveux précoce
133. Insuffisance rénale (urée et créatinine élevée)
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Arthrose : douleurs à l’effort, toujours la même articulation
134. Cervicales
135. Epaules
136. Dorso-lombaires
137. Sciatique
138. Hanches / Genoux
139. Arthrite : articulation bloquée et douloureuse
140. sous antalgiques ou AINS ?
141. Ostéoporose
142. sous biphosphonates ou équivalent ?
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Pour les femmes :
Nombre de grossesses … IVG / Fausses-couches
143. Fibrome utérin
144. Hystérectomie totale
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Pour les hommes :
145. Baisse du désir
146. Problème d’érection
147. Adénome prostatique (nicturie ?)
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Le SANG (Coeur) :
148. Hypertension artérielle (sous traitement hypotenseur ?)
149. Troubles du rythme cardiaque (lequel ?)
150. Varices (stripping ?)
151. Phlébites et périphlébites, antécédents d’embolie
152. Acrocyanose – engelures
Pb. Thyroïdien (sous traitement substitutif ? )
153. Hyper : maladie de Basedow
154. Hypo : maladie de Hashimoto
155. Goitre / nodules
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Paramètres hématologiques :
156. Anémié(e), pâle (règles abondantes, Ferritine basse ou GR. < à 3,5 m./ml)
Baisse des globules blancs :
157. Polynucléaires
158. Lymphocytes
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Troubles de L’ENERGIE (Poumon) :
159. Fatigué(e) (et aggravé(e) par l’exercice physique)
160. Bronchites répétées
161. Fume (> 10 cigarettes/jour) ?
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Dermatologie :
162. Acné vulgaire
163. Rosacée
164. Psoriasis (forme ?)
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Troubles de la FONCTION (Foie) :
165. Frileux(se) (mais amélioré(e) par le mouvement)
166. Crampes / Spasmes musculaires
167. Tendinites / Périarthrite (dérouillage matinal)
168. Excès alcooliques (> 0,5 litre de vin/jour ou autres)
169. Hémorroïdes (sortent/saignent)
170. fissure anale
171. Ongles striés, secs et /ou cassants
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Les GLAIRES / mucosités (Rate-pancréas):
172. Aphtes
173. Gingivite
174. Parodontose, les dents bougent ?
175. Aérophagie – Pyrosis (remontées acides)
176. Gastralgies, ulcère d’estomac
177. sous IPP ?
178. Diabète type 1, sous insuline ?
179. Diabète gras, sous Medformine ?
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180. Tremblements de repos (Parkinson)
181. Tremblements d’effort
182. Diarrhée (> 3 jours et 6 selles/jour)
183. Antécédents de crises de goutte
184. Herpès récurrent
185. Antécédents de Maladie Sexuellement Transmissibles ?
186. Lipomes
187. Verrues multiples
188. Hématomes faciles / Purpura (taches de sang sous la peau)
189. Vaccins récents : Hépatite / Fièvre jaune / Covid19 ………….
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3ème NIVEAU : Biologie classique : l’électrophorèse des protéines sériques sous forme d’un protidogramme différentiel =
(190) Albumines
(191) Alpha 1
(192) Alpha 2
(193) Bêta
(194) Gamma
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(195) CRP (ou VS) augmenté ……………………………………………………
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