Quand le pneumologue doit-il envisager la greffe pulmonaire pour un de ses patients ?

La transplantation pulmonaire (TP) constitue une option thérapeutique reconnue pour des affections parvenues au stade terminal de l’insuffisance respiratoire, avec un bénéfice en termes de survie et de qualité de vie. Le préalable est une sélection rigoureuse des potentiels receveurs.

Quatre diagnostics se partagent les principales indications de TP : la mucoviscidose, la BPCO, la fibrose pulmonaire et l’emphysème par déficit en alpha-1 antitrypsine. La décision de référer le potentiel candidat est délicate, et doit prendre en compte divers éléments dont les résultats attendus de la TP, la survie estimée sous traitement médical optimal pour la pathologie concernée, mais aussi l’état physique, nutritionnel et psychique du patient. Le choix du moment d’inscription sur liste d’attente est également difficile. Il s’appuie sur des critères définis, mais ne peut occulter les événements aléatoires que sont l’aggravation rapide de la maladie et le délai d’attente.

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Au 30 juin 2006, un total de 23 716 transplantations pulmonaires (soit plus de 2000 procédures/an) et 3 262 transplantations cardiopulmonaires étaient déclarées dans le Registre de l’ISHLT, avec une survie actuarielle à 5 ans de 50 %. Si le nombre de greffes réalisées en France demeure encore insuffisant eu égard aux besoins exprimés à travers les inscriptions et les décès en liste d’attente, les mesures correctives récemment mises en place sous l’égide de l’Agence de Biomédecine ont permis une importante augmentation de l’activité de transplantation pulmonaire, avec un peu plus de 200 greffes par an au cours des 3 dernières années, soit un doublement de l’activité entre 2003 et 2004 qui se maintient à un niveau stable, avec comme corollaire une diminution de la durée médiane d’attente sur liste.

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Il faut envisager une transplantation pulmonaire chez un patient qui présente une maladie respiratoire grave (VEMS < 25 %), dont la survie estimée est inférieure à 2 ans ou qui entraîne une limitation importante des efforts de la vie quotidienne (dyspnée de classe III ou IV). La « fenêtre de transplantation » est l’intervalle de temps pendant lequel les conditions pour la transplantation sont optimales.

Dans une situation idéale, les candidats à la greffe ont une défaillance respiratoire isolée, ne présentent pas d’antécédent médical notable, de comorbidité ou de maladie évolutive surajoutée et ont un statut sociofamilial et psychologique satisfaisant et stable. Les patients éligibles doivent être parfaitement informés du pronostic de leur maladie et des risques et bénéfices attendus de la TP dans leur cas, compte tenu des antécédents, de la pathologie, de l’âge, de l’état physiologique, du statut actuel (domicile, hospitalisation, soins intensifs…) et des possibilités de réhabilitation jusqu’à la greffe.

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Contre-indications à la transplantation pulmonaire :

Absolues :

• Les néoplasies évolutives ou récentes (2 dernières années), à l’exception des tumeurs cutanées épidermoïdes et des carcinomes in situ entièrement réséqués. Un intervalle de 5 ans avec la TP est généralement recommandé. La place de la TP dans le traitement du carcinome bronchiolo-alvéolaire reste controversée.
• Les infections extrapulmonaires évolutives, incluant l’hépatite virale B et/ou C et le VIH au stade de réplication virale non contrôlée par le traitement antiviral. D’autres agents pathogènes pan-résistants aux antibiotiques peuvent constituer pour certaines équipes des contre-indications à la transplantation, compte tenu du risque de dissémination infectieuse sous l’effet de l’immunosuppression.
• Les dysfonctionnements irréversibles d’organes « nobles » (rein, cœur, foie). L’insuffisance rénale chronique grave constitue une contre-indication en raison de l’aggravation potentielle liée à l’utilisation de substances néphrotoxiques en postopératoire dont les immunosuppresseurs (anticalcineurine). Une coronaropathie non corrective par une reperméabilisation vasculaire ou associée à une insuffisance cardiaque gauche est une contre-indication à la greffe pulmonaire isolée. Certains cas très sélectionnés peuvent cependant parfois relever de transplantations combinées.
• Les déformations thoraciques majeures et les affections neuromusculaires dégénératives susceptibles d’entraver gravement la mécanique ventilatoire.
• La non-observance documentée à un suivi ou à un traitement médical.
• Les troubles psychiatriques sévères non équilibrés, les conduites addictives (alcool, tabac, narcotiques) récentes (au cours des 6 derniers mois) ou un statut socio-intellectuel altéré perturbant profondément la coopération du patient et l’observance à un suivi ou à un traitement médical.

Relatives ou temporaires :

• Un âge de plus de 65 ans. Bien qu’il n’y ait pas de limite d’âge absolue, la morbimortalité augmente régulièrement avec l’âge. La limite d’âge de 60 ans s’applique surtout pour les TP bipulmonaires. Les réserves imposées par l’âge doivent cependant être modulées par l’absence d’autres comorbidités.
• La défaillance respiratoire imposant une ventilation mécanique invasive ou un support d’oxygénation extracorporelle majore très significativement le risque péri- et postopératoire. Des TP ont pu, de façon exceptionnelle, être réalisées avec succès dans ces situations d’urgence, mais toujours chez des malades préalablement inscrits sur liste. Un bilan initial de TP ne peut en effet pas être réalisé chez un patient sous assistance cardiaque et/ou respiratoire invasive.
• Les infections bactériennes (germes multirésistants, mycobactéries), virales, parasitaires ou fungiques évolutives peuvent être compatibles avec une TP après un délai minimum de traitement adapté et bien conduit.
• Un statut fonctionnel trop limité incompatible avec une réhabilitation générale
• Les déséquilibres nutritionnels, qu’il s’agisse d’une obésité définie par un index de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m² ou une dénutrition (< 70 % par rapport au poids idéal) peuvent générer une impotence fonctionnelle et majorent l’incidence des complications postopératoires.
• L’ostéoporose sévère et symptomatique. Un traitement préventif doit être préconisé avant la transplantation.
• D’autres conditions médicales constituent des facteurs de risque de complications péri- et postopératoires tels que la corticothérapie prolongée, le diabète, l’hypertension artérielle, et doivent être pris en charge de façon optimale en préopératoire. Les contre-indications chirurgicales sont devenues exceptionnelles avec l’expérience acquise par les équipes. Les conséquences anatomiques d’une chirurgie thoracique antérieure majeure (déformations de la paroi thoracique, distorsions médiastinales, séquelles phréniques) majorent le risque opératoire et la morbidité postopératoire, en entravant le sevrage ventilatoire.

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Préparation nutritionnelle :

Le statut nutritionnel, très souvent fragilisé voire profondément altéré par l’insuffisance respiratoire évoluée et les comorbidités fréquemment associées (surinfection chronique, diabète, insuffisance pancréatique exocrine…), est un élément particulièrement important à prendre en compte dans le projet de greffe. La dénutrition participe en effet à la perte fonctionnelle musculaire et peut rendre difficile un programme de réhabilitation générale préopératoire.

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Ce que peut apporter les BNS :

La correction individuelle de l’espace immunitaire et biologique de chaque patient, avant (infections et auto-immunité) et après la greffe (réduction des effets délètères des immuno-supresseurs) optimise les résultats de celle-ci.

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Préparation psychologique :

La communauté médicale s’accorde à reconnaître le rôle essentiel du statut psychologique, sociofamilial et intellectuel dans la construction du projet de greffe. L’évaluation psychologique et sociale fait ainsi partie intégrante du processus de sélection du patient. Elle repose sur des entretiens avec des professionnels de santé (psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux…) associés à l’équipe de greffe, et prend en compte le patient mais également son entourage proche. L’appréciation du niveau intellectuel et de la faculté du patient à comprendre les enjeux de la transplantation est également indispensable pour adapter le discours médical et obtenir l’adhésion complète au projet.

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Evolution :

Les avancées thérapeutiques rapides dans certains domaines (comme dans l’hypertension pulmonaire par exemple) imposent une révision régulière de l’argumentaire décisionnel de traitement. Les critères d’indication de transplantation pulmonaire doivent aussi s’adapter à l’évolution des spécificités locales sociologiques, éthiques, d’expertise et du système d’allocation des donneurs.

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