Nom ……………………………… Prénom ………………… H / F
Date de naissance ……………. Poids : ………… Taille : ………
Profession ……………………… Nombre d’enfants …………
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Ce questionnaire permet de poser un ensemble de questions auxquelles vous ne penseriez pas forcément. Celles-ci sont organisées dans une logique qui vise à faire ressortir les fragilités de votre patient, lui permettant de mettre des mots sur ses émotions et comportements, base d’une prise de conscience et d’une dynamique du changement. Ce questionnaire s’articule en deux parties :
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:1/ Les 90 premières questions ciblent des troubles fonctionnels et psychologiques. Il vous permet de préciser les modalités des symptômes déjà sélectionné par le patient sur sa version du questionnaire. Vous n’en garderez qu’une douzaine (maximum).
Ses conclusions pourront s’appuyer sur un bilan urinaire des neuro-transmetteurs (BNT).
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2/ les 90 questions suivantes correspondant plus à des troubles organiques et à leur évolution.
Ce questionnaire « PRO » est un outil du praticien, ses conclusions seront disponibles sur abonnement.
Celles-ci pourront s’appuyer sur un bilan sérologique Nutrition-santé (BNS) qui en quantifira les différents aspects.
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Motif de la consultation / Symptômes sur lesquels vous désirez agir / Diagnostic éventuel :
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Notez les n° des symptômes qui correspondent à votre situation clinique actuelle (ou récente). C’est cette liste que vous allez nous communiquer.
ATTENTION : gardez uniquement les réactions qui vous caractérisent, or celles-ci sont les phrases qui, lorsque vous les lirez, vous feront dire : « Ça, c’est tout moi ! ». Si une proposition vous fait hésiter, réfléchir, vous devez l’éliminer sans hésiter.
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Dysfonctions SEROTONINE / MELATONINE …
(1) Thème principal = l’INSECURITE + difficultés à supporter les contraintes ?
(2) Curieux(se), taquin(e), créatif(ve), mais fatigable
(3) Appréhensions, méticuleux, difficulté à se détendre
(4) Boulimie d’origine émotionnelle / timidité
(5) Irritable, incompris(e), suspicion, jalousie, désir de vengeance ?
(6) Ne sait pas dire non, demande d’aide et d’humeur changeante ?
(7) Hypersensible, difficulté à faire confiance
(8) Épuisement après agitation compulsive, pensées dispersées ?
(9) Mélancolie / Fuite dans les voyages ou les rêves
(10) Consommation régulière de tabac, alcool ou drogues
(11) Allergie : asthme ?
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Dysfonctions NOR-ADRENALINE …
(12) Thème principal = ses ENVIES et désirs, sensation d’injustice
(13) Avide de l’attention des autres, impulsif et bavard ?
(14) Actif et coléreux ?
(15) Émotif, timide, lassitude fréquente, procrastination
(16) Désir de contrôle, sérieux, difficultés à prendre du plaisir ?
(17) Tension extrème, crampes, convulsions, parasitose.
(18) Craintes, anxiété par anticipation
(19) Frileux, découragé, manque de confiance en lui, isolement
(20) Attaque de panique, phobies
(21) Allergie saisonnière : Conjonctivite, rhume des foins
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Dysfonctions ADRENALINE …
(22) Thème principal = L’AMBITION, puis la dépression
(23) Désire commander, très responsable
(24) Recherche de la perfection, séduction
(25) Difficulté à choisir, impatient, hypochondriaque
(26) Complexe de supériorité sur manque de confiance en soi. besoin d’être rassuré.
(27) L’échec : se reproche de n’avoir pas été à la hauteur
(28) Au bout du rouleau, dyspeptique et ralenti
(29) Avide de pouvoir, exige l’obéissance
(30) Isolement, sec, susceptible et coléreux
(31) Allergie : Eczéma
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Dysfonctions GABA / GLUTAMINE …
(32) Thème principal = La réponse LOGIQUE, la mémoire
(33) Agitation, phases d’agressivité, difficultés de concentration
(34) Etat de choc après un évènement douloureux
(35) Difficultés pour apprendre, vit dans les souvenirs ?
(36) Phases d’épuisement physique et de ralentissement intellectuel ?
(37) Irritabilité et douleurs chroniques, se pose en victime
(38) Inquiétude cachée, épuisé qui désespère de guérir
(39) Idées fixes, névrose obsessionnelle, rituels, TOC
(40) Allergies : Urticaire, œdème de Quincke
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Dysfonctions DOPAMINE …
(41) Thème principal = le manque de MOTIVATION, préjugés et angoisses
(42) Tendance à vous replier sur vous, isolement social
(43) Théories rigides, idéaliste jusqu’au fanatisme
(44) Craintif, a des difficultés à faire de nouveaux projets ?
(45) Deuil ? Pensées déplaisantes qui harcelent
(46) Êtes-vous agité(e) et révolté(e) par l’injustice ?
(47) Indécis, ballotés entre deux possibilités
(48) Agitation permanente, fanatisme (porte drapeau)
(49) Impatient, désordonné, vous confondez les statuts et les rôles
(50) Déception, besoin de se faire remarquer (ex.: tatouages, percings), hystérie
(51) Non-dits, griefs cachés, rancoeurs
(52) Allergie : Migraine (hémicrânie battante périodique)
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Vous souffrez de troubles, dont vous n’avez pas trouvé plus haut les symptômes : continuez ce questionnaire … Nous allons explorer, à travers plusieurs angles complémentaires, les mécanismes sous-jacents à vos problèmes :
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Vous sentez-vous dérangé(e) sur le plan digestif ?
(53) Aigreurs d’estomac, remontées acides
Tendance constipation (1 à 2 selles/semaine), cause à préciser :
(54) Par vide d’énergie ou médicament sédatif : pas d’envie
(55) Par sécheresse (selles en « crotte de bique »)
(56) Par spasmes (contrariétés, en voyage, loin de chez soi)
(57) Par glaires (alternance des phases de constipation / diarrhée)
(58) Inactivité rectale (fécalome ?)
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Pour les femmes : Nombre de grossesses ……
Dysménorrhée :
(59) Aggravée avant les règles
(60) Aggravée pendant ou après les règles
(61) Leucorrhées abondantes (non irritantes)
(62) Leucorrhées irritantes
(63) Mastose
(64) Pilule contraceptive ou traitement hormonal substitutif en cours
(65) Baisse du désir, frigidité
(66) Péri-ménopause, bouffées de chaleur
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Saveur(s) et aliments recherchée(s) :
(67) acide (exemples: cornichons, jus de citron …)
(68) amer (exemples: café, chocolat noir, Suze, endives …)
(69) sucré
(70) piquant
(71) salé
(72) Anorexie mentale (ou antécédent) ?
(73) Régime en cours (lequel ?) ………………………..
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La langue :
— Salive
(74) Rare, absente
(75) Trop abondante
— Enduit
(76) Mince, absent (langue géographique)
(77) épais (blanc – jaune)
— Corps
(78) Fissures
(79) picots (petits boutons rouge sous la langue)
— Bords
(80) Qui gardent l’empreinte des dents
— Haleine
(81) Bouche amère, pâteuse
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Troubles du sommeil :
(82) Avez-vous des difficultés à vous endormir ?
(83) Réveil précoce (4-5h) et difficulté à vous rendormir
(84) Sommeil bref et peu réparateur, cauchemars
(85) Êtes-vous dérangé(e) après un long voyage en avion ?
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Traitements en cours :
(86) Tranquillisants / Somnifères
(87) Antidépresseurs
(88) Neuroleptiques
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Troubles chroniques :
(89) Atopie (manifestations allergiques précoces et multiples)
(90) Infections ORL répétées chez l’enfant, grosses amygdales
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Si vous souffrez d’une affection somatique, dont vous n’avez pas trouvé plus haut les symptômes qui correspondent à vos troubles, continuez ce questionnaire … Nous allons explorer, à travers plusieurs angles complémentaires, les mécanismes sous-jacents à vos symptômes :
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A/ Evolution des dysfonctions du milieu intérieur :
……………………………………….. Symptômes de sécheresse tissulaire / acidose localisée
(101) Sécheresse des tissus et des muqueuses, rougeurs et démangeaisons ?
(102) Absence de soif
(103) Lithiase biliaire (opérée ou non)
(104) Lithiase rénale
(105) Manifestations tendino-musculaires (déverrouillage matinal, douleurs un peu partout ?)
(106) Intolérances alimentaires connues (IMUPRO) ?
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Douleurs et phénomènes inflammatoires localisés (à compléter seulement si vous avez mal) :
(107) La douleur est intense
(108) La douleur est sourde
(109) Gonflement, localisation fixe et lourdeur de la zone
(110) Douleur en « coup de couteau »
(111) Zones chaudes, rouges et gonflées
(112) Bouger la partie malade aggrave
(113) Au contraire, le mouvement soulage
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Douleurs pires :
(114) Le jour
(115) La nuit
(116) Après le repas
(117) A la chaleur locale
(118) Au contraire, la chaleur locale améliore
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(119) Soins dentaires en cours ou récents
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………………………………………. Symptômes d’auto-immunité :
(120) Troubles vasculaires : artérite, infarctus, ictus…
(121) Sous traitement hypocholestérolémiant
(122) Sous traitement anti-coagulant ?
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(123) Maladie auto-immune (polyarthrite, thyroïdite, SEP, Crohn …)
(124) Sous immunosuppresseur ou corticothérapie ?
(125) Maladie neuro-dégénérative (Parkinson / Alzheimer) ?
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………………………………………. Symptômes de cancer
(126) Développement d’un cancer (même si guérison)
(127) Sous traitement de chimio ou radiothérapie récente ?
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B/ Causalité à rechercher si l’affection en cours a été d’apparition rapide :
(128) « Froid » (ou des traumatismes, avec hématome ou gonflement) = douleurs articulaires
(129) « Chaleur » (infection fébrile) = transpiration, céphalée
(130) « Sécheresse » (par déficit hormonal) = la sécheresse fait mal et irrite
(131) « Humidité » (orage, brouillard) excès alimentaires ou médicaments = lourdeur et gonflements
(132) « Vent » (déception, humiliation, soucis, angoisses – empoisonnement)) = raideurs et contractures
(133) « Feu » (brûlure, problème vasculaire, forte fièvre, insolation, irradiation …)
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C/ Vos fragilités internes (la survenue a été progressive)
Antécédents familiaux (parents/enfants/collatéraux) ?
(134) cholestérol
(135) hyperTA
(136) diabète
(137) rhumatismes
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Troubles de l’EAU :
(138) Vertiges (vrais) / Syndrome de Ménière
(139) Bourdonnements d’oreille unilatéral
(140) ou bourdonnements bilatéraux ?
(141) Cystites répétées
(142) Chute de cheveux précoce
(143) Insuffisance rénale (urée et créatinine élevée)
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Arthrose : douleurs à l’effort, toujours la même articulation
(144) Cervicales
(145) Epaules
(146) Dorso-lombaires
(147) Sciatique
(148) Hanches / Genoux
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(149) Arthrite : articulation bloquée et douloureuse
(150) sous antalgiques ou anti-inflammatoires ?
(151) Ostéoporose
(152) Sous biphosphonates ou équivalent ?
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Pour les femmes :
Nombre de grossesses …… IVG / Fausses-couches
(153) Fibrome utérin
(154) Hystérectomie totale
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Pour les hommes :
(155) Problème d’érection
(156) Adénome prostatique
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Troubles du SANG :
(157) Hypertension artérielle (sous traitement hypotenseur ?)
(158) Troubles du rythme cardiaque
(159) Varices (stripping ?)
(160) Phlébites et périphlébites, antécédents d’embolie
(161) Acrocyanose – engelures
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Pb. Thyroïdien (sous traitement substitutif ? )
(162) Hyper : maladie de Basedow
(163) Hypo : maladie de Hashimoto
(164) Goitre
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Troubles de L’ENERGIE
(165) Fatigué (et aggravé par l’exercice physique)
(166) Bronchites répétées
(167) Fume (> 10 cigarettes/jour) ?
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Dermatologie :
(168) Acné vulgaire
(169) Rosacée
(170) Psoriasis
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Troubles de la FONCTION
(171) Anémié, pâle (règles abondantes, ferritine basse)
(172) Frileux (mais amélioré par le mouvement)
(173) Crampes / Spasmes musculaires
(174) Tendinites / Périarthrite (dérouillage)
(175) Excès alcooliques (> 0,5 litre de vin/jour ou autres)
(176) Hémorroïdes (sortent/saignent)
(177) Fissure anale
(178) Ongles striés, secs et /ou cassants
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Les GLAIRES, mucosités
(179) Aphtes
(180) Gingivite
(181) Parodontose (les dents bougent ?)
(182) Aérophagie, pyrosis (remontées acides)
(183) Gastralgies, ulcère d’estomac
(184) sous IPP (Oméprazole et dérivés) ?
(185) Diabète du jeune (sous insuline ?)
(186) Diabète gras (sous medformine ?)
(187) Goutte (hyperuricémie)
(188) Tremblements de repos (parkingsonien)
(189) Tremblements d’effort
(190) Diarrhée (> 3 jours et 6 selles/jour)
(191) Herpès récurrent
(191) antécédent de maladie sexuellement transmissible ?
(192) Lipomes (boules de graisse, kystes)
(193) Verrues multiples
(194) Hématomes faciles / Purpura (petites taches de sang sous la peau)
(195) Vaccins récents (< à 10 ans) : Hépatite A/B / Fièvre jaune / Covid19 / Papilloma virus / autre : ………….
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Symptôme ou question que vous souhaiteriez développer dans la consultation qui va suivre :
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