La pathologie digestive

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L’examen de la langue est souvent évocatrice :

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L’appétit

Anorexie = absence d’appétit

1. soit globale pour tous les aliments et liquides,

2. soit élective (ex. viande chez personnes cancéreuses),

3. soit psychogène (souvent dans le cadre d’un syndrome dépressif), ou anorexie mentale chez la jeune fille : 20% de morts ! Maladie qui se traite par psychothérapie pendant des années ++ (encouragez la jeune patiente qui a un fond obsessionnel).

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NB.1 plus on exclut les protéines animales (VEGAN, sans compensations) et plus on observe de carences (ex. carence en fer, vit. B12 …) et plus on favorise la tendance anémique ( « vide de sang » en MTC !)

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1. Boulimie : phases de perte de contrôle (peut vider un frigo en 30 minutes !), parfois masquée par des périodes d’anorexie.
2. Hyperphagie : manger de grosses quantités (parfois phases d’hyperphagie durant la croissance : entre 13-15 ans)
3. Polyphagie : fait d’avoir besoin de manger souvent = grignotage.

NB.2 dans certains cas d’hyperphagie et/ou de polyphagie, les sujets maigrissent (exemple : le diabète type 1, car le sucre sort par les urines, ou dans l’hyperthyroïdie car il dépense beaucoup d’énergie ou encore les parasitoses intestinales car les parasites mangent tout !).

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La dysphagie : trouble moteur du transit oesophagien, sensation d’arrêt des aliments dans l’oesophage, qui peut s’accompagner de phénomènes douloureux.

Pour la préciser : aux solides/liquides, permanente/paroxystique, siège du blocage, douloureux ? signes d’accompagnement ? : régurgitations, hypersialorrée, toux, pyrosis (remontée d’acides dans la bouche), hoquet, dysphonie, langue et haleine fétide, dyspnée, troubles dyspeptiques (impression désagréables lors de la digestion : lourdeur, lenteur, gène, éructations).

Causes de dysphagie : cancer de l’oesophage ou des organes proches, bec de perroquet des cervicales (irritation du nerf vague), oesophagite (après avoir avalé des produits irritants), diverticule de l’oesophage, « dysphagie paradoxale » : d’origine nerveuse : stress (contrariétés, déception) : « j’ai une boule là » (niveau épigastrique ou gorge) ! NB. Quand il y a irritation dans l’oesophage, c’est le nerf vague proche (celui qui contrôle les actions automatiques) qui nous fait tousser.

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Régurgitations : les aliments remontent jusqu’à la bouche, peut s’accompagner d’un « pyrosis » (douleur à type de brûlure : douleur retrosternale, montant, épigastrique, brève, souvent le matin, fréquente lors de la grossesse, ou chez personnes qui consomment tabac, alcool). Pyrosis provoqué par reflux gastro-oesophagien. On peut l’affirmer à partir du « signe de lacet ».

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Nausées : envie de vomir, sueurs, palpitation, vomissement (rejet par la bouche d’une partie du contenu de l’estomac) : préciser : horaire (alcoolique, fumeur grossesse) ; syndrome méningé : vomissements en jet. Couleur verdâtre : participation biliaire, si c’est des aliments : troubles graves de l’évacuation. Risque des vomissements : inhalation du vomi dans voies aériennes  = syndrome de Mendelson. Si sujet inconscient : mettre tête de côté (position latérale de sécurité).

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Hématémèse : rejet de sang rouge non digéré par la bouche au cours d’un effort de vomissement, mêlé aux aliments, précédé d’une phase de malaise, nausées et vertiges. Le sujet est pâle, transpirant, tachycardie, soif (symptômes d’un choc vasculaire) = une urgence (tel. au 144 en Suisse, 112 en France),

Causes : 

• ulcère ou cancer de l’estomac,
• varices oesophagiennes (patient cirrhotique et avec problème de la coagulation)
• par une prise de médicaments : anti-inflammatoires ou aspirine.

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Douleurs abdominales

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• Siège de la douleur, d uni ou bilatérale ?
• Irradiations ? (douleur post, transfixiante, en bretelle, le long du cadre colique),

• Type : brûlure, distension, tension, déchirement, « coup de poignard » (glaires), intensité (supportable ?)
• Mode d’installation : brutal, d’intensité maximale tout de suite, ou progressif ?
• Durée ? horaires, aller à la selle ou gaz soulage ?
• Facteurs déclenchants : repas ?; prend médicaments ? rôle du stress ; positions aggravantes, calmantes ; quel aliments calment, médicaments qui soulagent ?
• Signes associés ? nausées, vomissements, amaigrissement,
• Fréquence de la douleur dans la journée, mode évolutif (spasmodique = organes creux / organes pleins = en plateau)

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Douleurs du Reflux Gastro Oesophagien (RGO) : épigastrique, irradiation retro-sternale : pyrosis, à type brûlure, intensité modérée, post-prandial, dure de quelques secondes à quelques minutes, aggravée par antéflexion ou décubitus = « signe de lacet », éructations et régurgitations acides.

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Douleur ulcéreuse (estomac, duodénum), siège épigastique sans irradiation, douleur de type crampe, torsion, brûlure, faim douloureuse, le malade mange = calme douleur. L’intensité est modéré, sauf si perforation = la douleur devient violente. Rythme postprandial tardif (3-4h après repas) = ça réveille le patient. Ce qui calme : manger, les anti-acides. Accès par périodes qui durent 1 à 2 mois qui viennent tous les 6 mois (MTC : rate, pancréas, estomac : adaptation à la saison, surtout en printemps et automne).

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Douleur pancréatique : creux épigastique aussi, mais différente, en ceinture ou hémi-ceinture plutôt gauche, en coup de poignard transfixiante, broiement, d’arrachement : c’est une douleur forte : en plateau continue, peut durer plusieurs heures à plusieurs jours ! Facteur déclenchants : 85% c’est alcoolique ou repas riche en graisses. Lorsque que l’on mange cela fait plus mal, genou sur ventre, tête par terre : soulage : hospitaliser, seul remède qui calme: opiacés. Douleur qui ne cède pas : parce que le suc pancréatique contient bcp de protéases : bloquage = produits qui vont autodigérer la glande elle-même ! Vers les pseudo-kystes du pancréas …

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Douleur de colique hépatique (cholescystite) : douleur épigastrique, hypochondre droit, en hémi-ceinture droite, irradiation pointe omoplate droite (extrémité de la 12^e côte : point héros de la MTC : patient cri si vésicule biliaire va pas bien). Douleur à type de torsions, crampes, douleurs paroxystiques sur fond continue, ça ne dure que quelques heures avec paroxysmes, souvent déclenchée par un repas abondant riche en alcool, graisses. Les antispasmodiques calment.

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Signes associés : teint verdâtre, respire difficilement, fébricule, ballonnement, nausées, vomissements bilieux. On va trouver un « point de murphy » à la palpation. Autres causes: contrariétés, cailloux, cancer du pancréas (bloque voie biliaire principale).

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Douleurs du grêle et du foie : rares, car le grêle et le tissu hépatique est peu algique, même avec grosses déformations !

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Douleurs coliques : siège variable : cadre colique…, irradiations diverses, spasmodiques, paroxysmes sur fond continu, type crampe et dystention, durée : brève (quelques minutes à un quart d’heure), facteur calmant : émission selles/gaz. Symptômes associés : poussée de fièvre, diarrhée (diverticules) ou une constipation (cancer du colon) …

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Douleur péritonéale : appendicite, péritonite : douleur discontinue avec fièvre et « ventre de bois » : contracture générale, chez enfants : symptômes : toucher rectal qui est douloureux (on touche cul-de-sac de Douglas = le « cri de Douglas »)

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Attention : douleurs aussi au niveau abdominale, mais d’autre origine :

• douleur de l’appareil urinaire : vont se projeter et passer pour des douleurs abdominales : colique néphrétique, cystite aiguë : projection douloureuse dans la fosse iliaque
• douleurs gynécologiques : cas  de la grossesse extra-utérine
• douleurs vasculaires : artérite mésentérique (crampes à la digestion) …

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Une appendicite négligée se compliquera en péritonite …

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Troubles digestifs bas : constipation et diarrhée

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Constipation : retard dans l’évacuation des selles, qu’elle qu’en soit la cause ; bol alimentaire reste trop longtemps dans l’intestin : 2 mécanismes :

—> constipation du « transit » : le ralentissement se fait au niveau du côlon essentiellement 

—> ou « terminale » (neurone ou psychogène): difficulté a exonérer au niveau du rectum et l’anus 

—> on peut associer les 2 (personnes âgées).

Questions = Fréquence des selles, depuis combien de temps, aspect des selles (sèches ? si oui depuis quand ?, sang dans les selles ? mélangées (méléna = sang noir digéré) ou sang sur les selles = tombe sur les selles (saignement hémorroïdaire). 

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Mécanismes de la constipation de transit (4) :

1. par sécheresse : pas assez d’eau = cause, ne prend pas assez de fibres, ne boit pas assez

2. par « vide d’énergie » : les gens fatigués (ou suite de maladie) ont des transits ralentis, beaucoup de médicaments entraînent constipation (somnifères et tranquillisants)

3. par spasmes : gens qui prennent des excitants ou alcool (antipéristaltisme)

4. par glaires : alternance constipation/ diarrhée = muqueuse irrité par constipation discrète, ce qui donne des glaires (maladie des laxatifs).

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Causes organiques : cancer du côlon ou du rectum = constipation importante d’apparition récente.

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                                                                                     Matériel historique : des « bouchons dilatateurs d’anus » !

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Mégacôlon : côlon trop long (rare)

Traitements physiologiques de la constipation : vidange VB (élément moteur) + prébiotiques = milieu de culture qui permettent de restituer la flore correcte, laxatifs osmotiques, purgatifs, irrigation côlonique = lavements …

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Diarrhée : émission quotidienne de selles trop abondantes de consistance normale ou liquide, normalement avec augmentation de fréquence.

2 types : motrices : détoxication / infectieuses

Traitement naturel : argile (+ régime riz/carotte)

Traitement classique = Imodium … paralysant de l’intestin !

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Interrogatoire de la diarrhée : horaire, influence des repas, caractère impérieux de selles (dans le slip !), aspect des selles (en générale jaunes), sang, pus, graisses, avec déshydratation, autres symptômes : douleurs abdominales, asthénie, anorexie, amaigrissement ?.

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Causes de diarrhées :

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1 – aiguë : infectieuse ; maladie des laxatifs (usage immodéré des laxatifs : diarrhée hydro-électrolytiques peut s’accompagner d’état fébrile, nausées, vomissements)

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2 – Diarrhée chronique : moins de selles (3-6 par jour) parfois graisseuses, début progressif, +/- d’altération de l’état général : limitation de l’absorption des nutriments : 

— Maladie de Crohn ou Recto-colite ulcéro hémorragique: inflammation chronique du tube digestif, souvent commence au niveau du rectum : évolution : perte chirurgicale de l’intestin…, atteint des adultes jeunes.

— Diverticulose sigmoïdienne : diverticules remplies par selles = infecté, il y a risque de performation ou de péritonite !

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— Diarrhées chroniques liées à malabsorption : maladie coeliaque : allergie au gluten qui donne une atrophie villositaire de l’intestin grêle : diarrhées avec énorme dénutrition, dès l’enfance

Plus tard des « intolérances alimentaires » (gluten, laits, oeufs). NB. céréales avec gluten : blé, avoine, orge, épeautre et le seigle.

— insuffisance pancréatique : diarrhées glaireuses

— hyperpéristaltisme : hyperthyroïde plutôt chez femme, se déclenche avant, pendant ou juste après ménopause : femmes s’excitent, dorment plus. accélération chronique du transit digestif.

— malabsorption après résection abdominale (par exemple lors maladie de Crohn)

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Dysenterie : élimination des selles afécales (pus, glaires, sang), douloureuses, infectieuse ou parasitaire : amibiase, typhoïde …

L’interrogatoire est important : diarrhée continue ou intermittente, date d’apparition ? des laxatifs peuvent enduire la diarrhée.

Attention à l’Imodium = paralysant de l’intestin ; traitement par l’argile ou du « Smecta ».

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Maeléna : émission de sang noir digéré par l’anus, qui provient de la partie haute du tractus digestif ; le plus souvent apparaît sans hématémèse ; précédé par malaises (choc vasculaire), = émission de selle liquides, poisseuse, nauséabondes, aspect mastique, collant. D’où vient le sang ?

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Rectorragie : émission d’une selle avec sang rouge non digéré qui vient de la partie basse du tube digestif, pas de segment assez important, causes : hémorroïdes, objet externe du corps, prise rectale de température chez enfant ; sang arrose cuvette, parfois fissure anale ; polype ou cancer du rectum / sigmoïde possible.

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Syndrome rectal : témoigne d’une atteinte organique du rectum, faux besoins, ténesme (tension douloureuse, sensation de brûlure, envie continuelle d’aller à la selle) peut se continuer en épreinte : coliques violentes qui précèdent l’évacuation des selles.

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Les hépatites : inflammations chroniques du foie

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Tableau de l’hyper-tension portale :

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Examens para-cliniques : les principaux facteurs étudiés dans un bilan biologique enzymatique (foie – pancréas -VB) :

Bilirubine (libre ou conjuguée): indiqué si il y a un ictère (jaunisse)

Transaminases (SGOT/SGPT): si les cellule hépatique qui sont lysées (elles augmentent en cas d’hépatite)

Gamma-GT : du à intoxication alcoolique ou médicamenteuse (en général sont en dessous de 50)

Phosphatases alcalines : si augmentée = voie biliaires bouchées

Lipases pancréatiques : enzymes qui normalement digèrent les graisses, si elles sont augmentées c’est que les canaux du pancréas sont bouchés et qu’il y a une pancréatite.

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