Les pathologies urinaires

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.    Vascularisation rénale

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Les signes fonctionnels de l’appareil urinaire sont caractérisés par :

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1/ des DOULEURS dont il peut exister plusieurs facteurs déclenchants :

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A – La colique néphrétique (sur lithiase) : calcul rénal à la loupe =

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La colique néphrétique est provoquée par la distension de la capsule péri-rénale (autrement dit de tout le rein) et de l’uretère en amont d’un obstacle urétéral. La douleur est aiguë, apparaît lors d’un voyage ou d’une déshydratation (voir principes en physique-chimie pour la précipitation), évolue par paroxysmes sur un fond douloureux permanent. Il n’existe pas de position antalgique. Le patient est agité (on parle aussi de « colique frénétique »). La douleur est lombaire, haute, unilatérale. Elle irradie en avant et en bas, jusque dans les organes génitaux et même parfois la face interne des cuisses. 

Méthode moderne pour casser les calculs : la lithotripsie à ultra-sons

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Les signes urinaires : persistance de l’envie d’uriner (faux besoins), il peut  y avoir une hématurie. Parfois, on peut avoir des nausées, des vomissements et un syndrome sub-occlusif (tellement de douleurs, que le côlon, devant, arrête de fonctionner) avec du météorisme (côlon remplit de gaz). Normalement, la douleur disparaît au bout de quelques heures, si le calcul est émis :

• — Calcul de calcium (il est radio-opaque),
• — Calcul d’acide urique ou d’oxalates (dans ces derniers cas, radio-transparents)
• — autres …

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La lithiase rénale (ou calculs rénaux) a une prévalence de 6 à 21 % selon les régions du monde. Il existe différents types de calculs rénaux. Ceux composés de sels de calcium et, notamment, d’oxalate de calcium représente environ 80 % des cas. Les calculs d’acide urique sont moins courants et représentent 10 à 15 % des cas. Ils sont fortement associés aux habitudes alimentaires ainsi qu’au syndrome métabolique, au diabète et à l’obésité. Ils affectent plus fréquemment les hommes et ont un fort taux de récidive. Globalement, sans traitement ni modification de l’alimentation, ils réapparaissent dans les cinq ans.

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La principale cause de développement de calculs rénaux d’acide urique, qui correspond à la cristallisation de ce dernier, est la sursaturation de l’urine. Mais de nombreux facteurs importants interviennent également. Ainsi, par exemple, un pH urinaire en-dessous de 5,5, diminue la solubilité de l’acide urique. Les patients présentant des calculs rénaux ont effectivement un pH urinaire plus bas que celui de personnes en bonne santé. D’un autre côté, de nombreux individus en bonne santé peuvent avoir également un pH urinaire en dessous de 5,5 et une forte concentration d’acide urique sans pour cela avoir de calculs. Cela veut dire que d’autres facteurs entrent en jeu.

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B –  les douleurs lombaires (par exemple sur hydronéphrose …),

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C –  le reflux vésico-rénal : douleur typique, en cours de miction, ascendante depuis l’hypogastre vers la ou les fosses lombaires .

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D – les douleurs d’origine vésicale et prostatique : douleurs pelviennes irradiant aux faces internes des cuisses associées à des signes vésicaux,

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E – les douleurs uréthrales : Il s’agit d’une douleur sur le trajet de urètre le plus souvent au moment des mictions. Elle traduit une urétrite qui est :
– soit aiguë : (« chaude pisse ») par infection à gonocoque, chlamydiae, herpès etc…,
– soit chronique : douleurs mictionnelles chroniques avec écoulement de sérosité plus ou moins purulent (prostatite).

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2/ Mais également des OEDEMES : gonflements du tissu cutané palpables. Ils sont produits par l’expansion du secteur liquidien interstitiel (= milieu extra-cellulaire). L’oedème traduit une hyper-hydratation extra-cellulaire = bilan de Na positif (toujours en rapport avec une réabsorption de Na trop importante par le rein). Une prise de poids (pouvant aller jusqu’à 30 kgs !) et une HTA, peuvent être des manifestations associées à l’oedème. Notez également qu’un épanchement dans les séreuses plèvre, péricarde et péritoine (ascite) peut signer un état d’anasarque : syndrome oedémateux généralisé.

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Le syndrome néphrotique (MAI de l’enfance) répond à une définition biologique qui comprend une protéinurie > 3g/jour (50 mg/kg/j chez l’enfant), On dit que le syndrome néphrotique est « pur » s’il n’est pas associé à une HTA, une hématurie (micro ou macroscopique), une insuffisance rénale.

Chez l’enfant, le syndrome néphrotique ou « néphrose lipoïdique » à pour cause des lésions glomérulaires minimes. Le syndrome néphritique est une maladie des reins causée par l’inflammation auto-immune des glomérules (glomérulonéphrite), entraînant un passage des globules rouges (hématies) du sang dans les urines, une poussée d’hypertension artérielle et souvent une insuffisance rénale aiguë. Il s’installe brutalement et régresse souvent rapidement (sous corticoïdes). Il est caractérisé par :

• une hématurie macroscopique d’origine glomérulaire,
• des oedèmes,
• une HTA.

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La plupart des affections rénales chroniques sont auto-immunes : glomérulonéphrite chronique à IgG anti-glomérule (après RAA) ou maladie de Berger (à IgA). Chez les gens âgés, c’est le diabète qui est le plus souvent en cause.

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NB. A noter que l’hypertension artérielle n’est que rarement la cause d’une maladie rénale (sauf trouble vasculaire chez les sujets jeunes = chirurgicalement curable), mais que toutes les maladies rénales provoquent de l’HTA !

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L’oedème rénal est :

• — blanc, mou, indolore, bilatéral et symétrique, déclive (parties basses),
• — « prenant le godet » (l’appui du pouce sur un gonflement oedémateux laisse une empreinte).

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Les signes fonctionnels urinaire :

– dysurie : difficulté à uriner avec besoin de pousser, retard à la miction, diminution de la force du jet, perte d’urine après la miction, miction douloureuse
– pollakiurie : augmentation de fréquence des mictions
– nycturie : besoin d’uriner la nuit, la quantité d’urine étant plus importante la nuit que le jour

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Hypertrophie prostatique, pathologie qui affecte 2/3 des hommes après 60 ans 

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– anurie : arrêt des mictions. Deux causes sont à investiguer :

1. par rétention urinaire (grosse prostate qui ne le laisse plus passer l’urine, par ex.)
2. ou cause néphrologique (le rein est sidéré, il ne fabrique plus d’urine)

– ténesme vésical : crampe douloureuse avec besoin impérieux d’uriner n’entraînant l’émission que de quelques gouttes d’urine
– brûlures mictionnelles  ou « cystalgies » : douleurs qui accompagnent la miction dans l’urètre et avec pesanteur dans le bas ventre

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                                                                                              Vessie « neurogène »

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– incontinence urinaire : perte des urines involontaire à l’effort, à l’éternuement, à la toux, à l’éclat de rire et précédé ou non d’une sensation de besoin. Fréquente chez la femme pour des raisons anatomiques: après la ou les grossesses (traumatisme local), après la ménopause (problème d’imprégnation hormonale). Solution : rééducation du périnée
– hématurie : sang dans les urines. Elle peut être macroscopique (ça se voit, les urines sont rouges) ou microscopique (des traces, mais à l’examen, + de 10000 hématies)
– œdème : hydratation extra-cellulaire provoquée par une rétention de sodium et d’eau
– oligurie : c’est le fait d’uriner peu
– polyurie : on urine beaucoup en quantité. 3 causes:

1 – trouble de l’hormone anti-diurétique (on peut uriner jusqu’à 10 litres par jour!): diabète insipide

2 – la « potomanie »: les gens qui boivent 10 litres par jour (maladie psychiatrique)

3 – diabète insulino-dépendant

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– leucocyturie : globules blancs dans l’urine (sans germes) … cas de la tuberculose rénale
– pyurie : avoir du pus (globules blancs lysés (éclatés) dans l’urine. On le voit dans les prostatites et les infections urinaires basses
– protéinurie : présence anormale de protéines (en général de l’albumine dans les urines). Ça signe le fait que le filtre glomérulaire est percé. Néphropathies tubulaires (généralement infectieuses) et néphropathies glomérulaires (généralement auto-immunes) peuvent provoquer une protéinurie.

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Sémiologie biologique :

. Protéinurie : augmentation des protéines urinaires (principalement des Albumines)

1. protéinurie de type glomérulaire sélective : le taux d’albumines est supérieur à 80% et le taux des autres protéines est trop bas pour être détecté.
2. protéinurie de type glomérulaire non sélective : l’albumine reste majoritaire (taux sanguin entre 50 et 80%) et que l’on peut détecter les autres protéines sur le tracé d’électrophorèse (Alpha 1 AG, Transférine…). Ces deux protéinuries traduisent une dysfonction du glomérule: signe de glomérulopathie.
3. Protéinurie monoclonale (chaînes légères au cours d’un myélome) : les Immunoglubulines sont en trop grande quantité, l’albumine est très minoritaire, on ne détecte que la chaîne légère de l’immunoglobuline monoclonale.
4. Protéinurie tubulaire (au cours d’un SIDA) : le glomérule est fonctionnel, les tubules ne réabsorbent pas, l’albumine est inférieure à 50% et les globulines sont majoritaires; cela traduit une dysfonction des tubes: tubulopathie.

L’electrophorèse permet de détecter et discriminer les différentes protéines.

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Cyto-Bacteriologie Urinaire (CBU) : à l’état normal les urines sont stériles et ne contiennent ni leucocytes ni hématies.
Conditions de prélèvement : dans les urines du matin, au lever, au milieu du jet, après une toilette local au Dakin, surtout chez la femme.
Résultats (valeurs à savoir interprèter) :
.- Leucocytes < 5/mm3 ou <5.000/ml
.- Hématies < 5/mm3 ou <5.000/ml
.- Germes < 10^3/ml. Si ces germes > 10^3/ml, on demande un antibiogramme (= technique de laboratoire visant à tester la sensibilité d’une souche bactérienne supposée ou connue vis-à-vis d’un ou plusieurs antibiotiques)

— On recherche aussi la présence de cylindres et cristaux (voir plus bas)

Si Leucocytes > 5/mm3 : leucocyturie
Si Hématies > 5/mm3 : microhématurie ou hématurie microscopique
Si germes > 10^3/ml : bactériurie (physiologique pendant la grossesse)

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Interprétation : on parle d’infection urinaire si :
. leucocytes > 5/mm3  et germes > 10^3/ml
(une infection peut aussi donner une micro-hématurie et même une hématurie macroscopique)

Si germes > 10^3/ml mais leucocytes < 5/mm3, on peut supposer :
. une souillure (prélèvement mal fait)
. une infection urinaire avant la phase inflammatoire

En fonction du contexte :
. refaire la CBU (si le patient ne présente aucun signe clinique)
. traiter comme une infection (si présence de signes cliniques…)

Si leucocytes > 5/mm3 (cube), mais germes < 10^3/ml : on parle de « leucocyturie aseptique », qui peut être due à differentes causes:

• infection urinaire décapitée (prise d’un antibiotique avant le prélèvement) (voilà entre autre pourquoi il faut éviter l’automédication)
• tuberculose urinaire (il faut y penser pour les populations exposées, les étrangers venant de pays où la tuberculose est endémique)
• infection urinaire à un germe ayant des conditions particulières de développement (Gonocoques, Chlamydia, Mycoplasme, Uréaplasma, Gonocoque, Herpès virus hominis …)
• néphropathies interstitielles aiguës ou chroniques
• affections urologiques (kystes, cancers, lithiases urinaires…)

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Les Cylindres (pas toujours recherchés) sont une superposition de cellules qui se collent les unes aux autres formant un cylindre. Il peut être dû à différents mécanismes, ce qui donnera naissances à des:

• cylindres hyalins : physiologique (constitués de THP)
• cylindres leucocytaire : inflammation du parenchyme rénal
• cylindres hématiques : sont en faveur d’une hématurie d’origine glomérulaire si il y a hématurie microscopique associée
• cylindre épithéliaux : desquamation de l’épithélium tubulaire (nécrose tubulaire)

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Les Cristaux signent une sursaturation pour un sel de calcium ou une autre substance cristallisable

• oxalate de calcium : physiologique (se forme dans la vessie)
• phosphate de calcium : physiologique (surtout si urines alcalines)
• acide urique : physiologique (surtout si urines acides)
• cystine : toujours pathologique (signe une cystinurie)
• phosphate ammoniaco-magnésien : toujours pathologique : infection à germes uréasiques (Protéus, Providencia…)
• lithiase de struvite (P-NH4-Mg)

                                                                   Ci-dessus : arbre décisionnel de diagnostic d’une hématurie

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Globules rouges : on admet moins de 5000/ml, idem pour les globules blancs (pas de pus normalement) cylindres (cristaux qui se sont empilés dans les tubules rénaux) : normalement non-cristaux : normalement non. s’il y a du pus et/ou des globules blancs, on met en culture et on regarde ce qui se passe dans les 24 heures (antibiogramme éventuel).

La cystoscopie se pratique quand on a une suspicion de polype ou d’infection du bas appareil urinaire

ou encore l’urographie intraveineuse : on injecte un soluté iodé et on observe à la radio le passage symétrique plus ou moins rapide dans les différents étages de l’arbre urinaire. C’est un examen structurel et fonctionnel.

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Les différentes classes de diurétiques disponibles :

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Le Ionogramme : c’est le dosage des ions solubles dans le sang

Significations et risques des augmentations du Na, K, Ca (les facteurs les plus importants) :

— Na (sodium) augmenté : hypernatrémie (Na > 148 mEq/l.), donc déshydratation intracellulaire. = sécheresse, signe du pli cutané.

Causes : diabète, néphropathie, déshydratation du vieillard

— Na (sodium) diminué : hyponatrémie (Na < 135 mEq/l.), donc hyper hydratation intracellulaire. Causes =

1. pertes de sels (pertes rénales, utilisation de diurétiques ou pertes digestives) = pas d’oedèmes, urée augmentée
2. rétention d’eau (par ascite ou insuffisance cardiaque) = œdèmes

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Le Potassium et le Calcium sont deux ions sédatifs :

— Potassium augmenté (K > 5 mmol/l.) : faiblesse musculaire, risque d’arrêt cardiaque (en systole) lorsque le potassium passe dans le sang en trop grosse quantité, souvent du aux maladies rénales et diurétiques

— K (potassium) diminué (K < 3 mmol/l.) : crampes et risque d’arrêt cardiaque (en diastole)

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Calcium : ion qui gère également l’excitabilité neuro-musculaire

— En cas de hypocalcémie ou hypercalcémie : troubles du comportement, fatigabilité, troubles du rythme cardiaque

Causes : les maladies rénales et troubles des parathyroïdes ou les métastases osseuses, qui vont créer de grosses lyses de calcium induisent une perte de force, crampes, troubles neurologiques qui peuvent aller jusqu’au coma.

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Le Magnésium peut être dosé dans le sérum et les globules rouges (magnésium intra-erythrocytaire).