Fiche questionnaire patient

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AXE SÉROTONINE / MÉLATONINE

1. J’ai souvent besoin d’être rassuré(e) pour me sentir en sécurité.
2. Je suis curieux(se) et créatif(ve), mais je me fatigue facilement.
3. Je suis souvent tendu(e) et j’ai du mal à me détendre.
4. Je mange ou je grignote pour apaiser mes émotions.
5. Je me sens facilement incompris(e), méfiant(e) ou jaloux(se).
6. J’ai du mal à dire non et mon humeur peut changer rapidement.
7. Je suis très sensible et j’ai du mal à faire confiance.
8. Je m’agite beaucoup puis je me sens épuisé(e) et dispersé(e).
9. Je me réfugie souvent dans les rêves, l’imaginaire ou l’envie de partir ailleurs.
10. Je consomme régulièrement tabac, alcool ou autres produits pour me calmer.
11. J’ai des allergies respiratoires (asthme, gêne respiratoire).

AXE NORADRÉNALINE

12. Je ressens souvent un sentiment d’injustice ou de frustration.

13. J’aime attirer l’attention et je parle facilement.

14. Je suis actif(ve) mais je me mets vite en colère.

15. Je suis sensible, timide et j’ai tendance à remettre les choses à plus tard.

16. J’aime tout contrôler et j’ai du mal à lâcher prise.

17. Je ressens parfois de fortes tensions, crampes ou spasmes.

18. J’anticipe beaucoup et je m’inquiète facilement.

19. Je suis frileux(se), découragé(e) et je manque de confiance.

20. J’ai déjà fait des crises de panique ou des phobies.

21. J’ai des allergies comme le rhume des foins ou les yeux qui piquent.

AXE ADRÉNALINE

22. Je suis très ambitieux(se), mais je peux vite me décourager.

23. J’aime diriger et prendre des responsabilités.

24. Je cherche souvent la perfection et la reconnaissance.

25. J’ai du mal à choisir et je m’inquiète facilement pour ma santé.

26. J’essaie de paraître sûr(e) de moi, mais j’ai besoin d’être rassuré(e).

27. Je me reproche souvent de ne pas être à la hauteur.

28. Je me sens épuisé(e), ralenti(e) et j’ai des troubles digestifs.

29. J’ai besoin de pouvoir et j’exige beaucoup des autres.

30. Je me replie sur moi-même et je deviens irritable.

31. J’ai des problèmes de peau comme l’eczéma.

AXE GABA / GLUTAMINE

32. J’ai besoin de comprendre et d’analyser pour me rassurer.

33. J’ai du mal à me concentrer et je peux devenir irritable.

34. J’ai vécu un choc émotionnel dont je me sens encore marqué(e).

35. J’ai des difficultés à apprendre ou je vis beaucoup dans mes souvenirs.

36. Je me sens physiquement et mentalement ralenti(e).

37. J’ai des douleurs chroniques et je me sens parfois victime de mon corps.

38. Je suis inquiet(e) en profondeur et j’ai peur de ne jamais guérir.

39. J’ai des idées fixes, des rituels ou des comportements répétitifs.

40. J’ai des réactions allergiques de type urticaire ou gonflement.

AXE DOPAMINE

41. J’ai du mal à trouver la motivation.

42. J’ai tendance à m’isoler socialement.

43. J’ai des idées très arrêtées et du mal à changer d’avis.

44. J’ai peur de l’avenir et je fais peu de projets.

45. Je vis un deuil ou des pensées pénibles reviennent souvent.

46. Je suis révolté(e) par l’injustice.

47. J’hésite beaucoup avant de prendre une décision.

48. Je suis toujours en agitation ou engagé(e) de façon excessive.

49. Je suis impatient(e), désorganisé(e) et je dépasse parfois les limites.

50. J’aime me faire remarquer par mon apparence.

51. J’ai des migraines régulières (mal de tête unilatéral battant).

DIGESTION

52. J’ai des brûlures d’estomac ou des remontées acides.

53. Je suis constipé(e) par manque d’énergie ou d’envie.

54. Je suis constipé(e) avec des selles très sèches (crottes de bique ?).

55. Ma constipation apparaît surtout en période de stress ou de voyage.

56. J’alterne constipation et diarrhée.

57. J’ai l’impression que mon intestin ne fonctionne plus correctement.

FEMMES – CYCLE

58. J’ai des douleurs avant les règles.

59. J’ai des douleurs pendant ou après les règles.

60. J’ai des pertes vaginales abondantes mais non irritantes.

1. J’ai des pertes vaginales irritantes.
2. J’ai des douleurs ou tensions dans les seins.
3. Je prends une contraception ou un traitement hormonal.
4. J’ai une baisse du désir sexuel.
5. J’ai des bouffées de chaleur ou des signes de préménopause.

ALIMENTATION

1. J’aime particulièrement les aliments acides.
2. J’aime particulièrement les aliments amers.
3. J’aime particulièrement le sucre.
4. J’aime particulièrement les aliments épicés.
5. J’aime particulièrement le sel.
6. J’ai souffert d’anorexie ou de troubles alimentaires.
7. Je suis actuellement un régime particulier.

LANGUE / BOUCHE

1. J’ai souvent la bouche sèche.
2. J’ai beaucoup de salive.
3. Ma langue est lisse ou présente des zones sans enduit.
4. Ma langue est très chargée (blanche ou jaune).
5. Ma langue est fissurée.
6. J’ai de petits boutons sous la langue.
7. Les bords de ma langue portent l’empreinte des dents.
8. J’ai souvent un goût amer ou pâteux dans la bouche.

SOMMEIL

1. J’ai du mal à m’endormir.
2. Je me réveille très tôt sans pouvoir me rendormir.
3. Mon sommeil est intercalaire et peu réparateur.
4. Le décalage horaire (avion) me perturbe beaucoup.

TRAITEMENTS

1. Je prends des somnifères ou des tranquillisants.
2. Je prends des antidépresseurs.
3. Je prends (ou ai pris) des neuroleptiques.

TROUBLES CHRONIQUES PRÉCOCES

1. J’ai eu très tôt des allergies multiples.
2. J’ai eu des infections ORL répétées dans l’enfance